众所周知，安全是航空业的根基。而对于航空维修领域来说，预防人为差错是维修工作的重中之重。随着技术装备的不断提高和改进，航空器本身的安全可靠性日趋完善，但人为差错在维修事故总所占的比例却逐渐升高，航空维修差错已经是导致飞行事故的一个主要因素！正因如此，近年来航空维修领域加大了对人为因素的研究，亦取得了很大的成就。航空维修领域人为因素研究的直接目的就是预防人为差错，而预防人为差错最有效的途径就是总结差错经验、避免发生重复性差错。从航空维修领域人为因素研究中得出的每一个成果，都需要通过一线维修人员的反复实践和总结，并在实际维修工作中推广应用，才能真正体现其价值。以下将再点介绍一些航空维修领域人为因素研究的成果，以及分析如何在维修实际中实践更好地实践这些研究成果并推广运用。
1， 航空维修人为因素研究成果
航空维修的人为因素主要包括人、硬件、软件和环境。根据墨菲定律（Murphy''''s Law）：人们做某一件事情，如果存在着一种错误的做法，迟早会有人按照这种做法去做。同样，航空维修人为因素中涉及到的人为差错也是不可避免的，我们只能通过对其深入研究、总结经验，尽量减少人为差错的发生，不能要求人为差错为零，只能通过预防人为差错和制定容错措施来控制差错。通过航空维修领域多年的研究，已经形成了一些被广为认同的成果，如SHEL模型、REASON模型、事故链理论、海恩法则、人为差错12条等。
1.1， 维修差错理论-SHEL模型
SHEL模型的名字是由模型中各组成部分的第一个字母构成的：S—软件，维修程序，维修手册，检查单等；H—硬件，工具、测试设备、飞机结构，驾驶舱设计，操纵系统和仪表的配置和使用特性等；E—环境，如机库条件和航线条件等环境以及工作方式，管理机构等；L—人，包括维修人员，主管，计划员，经理等。SHEL模型用简化的方法表示复杂系统，具体形象地表现人为因素研究的范围，基本要素以及它们之间的相互关系；在SHEL模型中，方块界面之间需要非常匹配，一处不匹配就意味着一个人为差错。显然，人是这个模式的中心，也是系统中最重要的，其适应能力是最重要的组成部分。
1.2， 维修差错理论-REASON模型
Reason模型又被称为瑞士奶酪模型，航空维修是有组织的系统活动，这些组织活动可以被划分为不同的层面，从系统的高度来看，各个层面的组织活动与事故的最终发生都有关系，在每个层面上都存在漏洞，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，维修事故就会发生。Reason模型揭示了事故的发生不仅仅与事故直接相关的生产活动有关；还与事故较远的其他层面的活动和人员有关；还强调了系统内增加强化人为差错防御屏障的概念，尤其是深层的防御屏障。
1.3，维修差错理论-事故链理论
事故链理论：与许多事故征候和事故一样，所有案例都包含一系列人为因素，形成了一条事故链，如果在管理，维修和机组这些出差错的环节上，建立预防差错的有效措施使“链条”中的任一环节断开，这些事故征候/事故就可能避免。事故的原因不是单一的，往往涉及许多人，而只要其中任何一个人对异常有反映或提出质疑，就会有不同的结果—打破事故链，从而避免差错，防止事故的发生。 1.4， 维修差错理论-海恩法则
海恩法则，即冰山理论。如果发生一起特别重大事故，则其背后就有30起事故，每个事故背后还会有300起事故征候，同时还有1000起不安全事件。要减少事故的发生，即减少各类事故征候和不安全事故的发生。意在说明，抓好不安全事件的数据分析和共享，吸取各方面教训，是预防事故的有效手段。对于航空维修行业来说，所有的不安全事件都是重要的，因为这些不安全事件可能是对潜在事故的警告，一旦差错发生在不同的环境下事故就可能发生。
1.5，维修差错理论-人为差错12条
航空维修人为差错12条，是通过对以往事故分析，总结出的会影响维修人员工作能力的12条差错隐患。包括缺乏交流、骄傲自满、缺乏知识、精神涣散、缺乏集体工作、疲劳、缺乏资源、承受压力、缺乏肯定、紧张、缺乏意识、有害的工作习惯。
2， 航空维修人员实践人为因素研究成果的过程分析
航空维修人为因素研究的数据来源于基层维修单位，其研究成果的最终目的是为基层维修单位服务。但是，并不是每个从数据研究出来的成果对现实情况都适用，它还需要维修单位去实践验证。同时，并非所有的理论成果都可以全般套用，根据各个维修单位实际情况不同，需要通过维修人员不断地实践、最终总结出最适合的方案。
2.1，航空维修人员需要加强学习人为因素的研究成果
首先应该明确一点，所有航空维修人为因素的研究成果都是有其作用和意义的，不论是早期的、还是国外的都是有学习价值的。因为不管航空器本身如何发展、维修技术如何改进，其维修过程始终脱离不了人的干系。另外，航空维修人员学习人为因素应该是一个持续更新的过程，只要是在岗人员，就必须对各类更新的研究成果进行学习、并与之前掌握的知识进行对比分析。最后，不但要掌握与本岗位相关的人为因素知识，还有必要学习其它不同专业、岗位的人为因素知识。因为很多人为因素知识都是可以相互借鉴且有举一反三的作用的。
所以航空维修人员需要加强学习人为因素的研究成果，而且应该是持续不断地学习。只有全面地掌握和理解，才有可能科学有效地实践人为因素的研究成果。
2.2，航空维修人员实践人为因素研究成果的过程
航空维修人员作为实践人为因素研究成果的最基本个体，需要从两方面去实践：即个人实践和团队实践。个人实践即结合本岗位实际情况，根据所掌握的人为因素知识逐项分析、体会并总结。第一，应该充分了解工作岗位的现行规章要求，并反思自己是否有违规行为，个人行为是否有与之相抵之处，认真查找可能存在的隐患以及解决的方法；第二，结合航空维修人为差错12条，根据实际情况逐一排除，对不确定或可能存在的问题要详细分析，并通过日常工作生活的实践去求证改进；第三，当工作中意识到可能会发生差错或已经发生差错时，应该及时上报，并根据SHEL模型、REASON模型等知识分析原因，把日常工作和理论实践相结合。第四，因为航空维修的复杂性和系统性，所以要求每一位维修人员都必须有很强的团队协作意识，个人人为因素研究成果的实践必须与团队实践同步结合，充分交流再学习达到事半功倍的效果。
另一方面，航空维修人员团队实践人为因素的研究成果同样非常重要，很多人为因素的研究成果是需要通过团队实践才能完成的，如REASON模型、事故链理论、海恩法则等。每一个团队可以根据自身业务级别，通过收集队员反馈的信息和主动排查差错隐患，系统持续地进行改进。当发生差错时，不论是团队内还是团队外的其它单位，都要及时组织本团队成员进行针对性隐患排查。一个优秀的维修团队在实践人为因素的研究成果时，应该根据自身需要建立一套合适的实践方案。基本包括：团队成员遵守规章及思想活动等情况的监控；团队成员间互相监督协助机制的建立；团队成员个人业务提高与团队整体业务提升的中长期计划；团队实践发现的问题及时向上一级反映，加强对外沟通与交流。
3， 航空维修人员实践人为因素研究成果的意义
在航空维修领域人为因素研究日益活跃的今天，重视航空维修人员对人为因素的研究成果进行实践学习，并总结新经验、推广应用，是有着积极的意义的。它不但可以促进航空维修领域人为因素研究向更深层次发展，而且对航空维修业本身的发展也有着一举多得的作用。通过实践人为因素研究成果的同时，带动维修人员学习兴趣，提高维修人员对人为因素知识的掌握和认识，从而最大地降低人为差错发生的可能。
二十世纪九十年代以来，我国民航业始终保持着一种高速发展的态势，这其中最明显的变化就是飞机数量的几何式增加。由此给航空维修业带来了巨大压力，其中因维修人员业务素质偏低所造成的维修质量普遍不高就是一大突出问题。因而，在我国加强航空维修人员实践人为因素的研究成果，就有着更加重要的意义！ | 
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发表于 2010-12-13 23:45:40