无奇不有-----一次奇特的飞行事故

wuguangyu001 · 发表于 2008-7-2 13:19:12

希腊2006飞行事故
2006年10月9日，希腊政府事故调查当局公布了塞浦路斯的HeliosAirways航空公司(2006年初更名为A jet)发生于2005年8月14日的B737-300飞机在希腊雅典的坠地事故的最终事故调查报告。
该机当日执行由Cypriot city of Larnaca飞往捷克的布拉格的ZU522航班。机上乘有115名旅客和6名机组人员。不幸的是，由于机组错误地设置了客舱增压系统开关又未正确识别氧气面罩掉下和客舱高度的告警，而爬升至FL340(34,000英尺) 的巡航高度飞行，造成机组因缺氧而失能，致使飞机呈无人驾驶状态下“自动”飞行至希腊雅典国际机场的KEA VOR全向信标台上空并进入等待空域程序飞行，直至因机上燃料耗尽，两台CMF56发动机先后停止工作，飞机失去动力而自行降低飞行高度，在希腊雅典国际机场的西北方向33公里处坠地失事。机上所有人员全部遇难。
事故调查最终报告详细公布了从起飞到坠地期间的几个关键时刻的飞行情况：
--当飞机起飞后爬升穿越16,000英尺高度时，机组获得继续爬升至 FL340高度并保持平飞的空中交通管制部门的放行许可；机组联络航空公司运行控制中心并向其报告：起飞形态告警和设备冷却系统故障；
--当飞机爬升穿越18,200英尺高度时，客舱氧气面罩自动掉下；调查报告确认，此时机组没有对“客舱高度告警”进行识别，也没有注意到氧气面罩已经掉下的现实；
--随后的8分钟内，机组数次与运行控制中心进行无线电联络，将一些特殊性的故障报告给该中心；在此无线电联络过程中，飞机爬升穿越28,900英尺高度；也就在此刻，中断了双向无线电联络，飞行员再也没有对呼叫做出任何反应；悲剧产生了，由于飞机增压系统失效而致机组缺氧失能(或死亡)；
事故调查最终报告指出，缺乏客舱机组人员向驾驶舱机组报告客舱失压情况的程序和驾驶舱机组对氧气面罩掉下的事实的不管不顾而继续爬高的行为是导致飞行事故发生的因素。
--飞机按照机组预置的飞行程序自动地爬升至FL340高度层(既34,000英尺)并改为平飞，沿预定航线飞向希腊境内位于雅典西南方向的KEA全向信标台(VOR)，在起飞后的第74分钟(10:21)时，飞机飞越KEA全向信标台(VOR)；
--飞机飞越雅典国际机场后便进入KEA全向信标台(VOR)的等待飞行程序，持续沿等待航线盘旋飞行；
--希腊Hellenic空军基地的F—16战斗机起飞进行拦截，于11：24分发现B737-300飞机，此时B737-300飞机已进入等待空城飞行长达46分钟，已经是第六次盘旋等待航线飞行；
--F—16战斗机驾驶员报告：B737-300飞机驾驶舱的左座机长位子上没有飞行人员在座上，而右座即副驾驶员位置上有1人倾倒在飞机仪表板上；F—16战斗机驾驶员还报告，已看清客舱内氧气面罩已掉下，有3位旅客佩带氧气面罩一动不动地坐在座位上；
--拦截后的25分钟内(11:24—11:48)，F—16战斗机驾驶员均未能与B737飞机沟通无线电联络；第25分钟(11:49)时，F—16战斗机驾驶员发现1位未佩戴氧气面罩的人走进B737飞机驾驶舱并坐在了左座机长位子上；F—16战斗机驾驶员想尽办法也未能引起此人的注意；
--1分钟后(11:50)，由于燃油耗尽，左边的CFM56发动机停止了工作；飞机因升力减少而开始掉高度；
--事故调查时，从驾驶舱语音记录器(CVR)中发现，在左发停车的4分钟后(11:54)，B737飞机有2次不成功的“Mayday”告警过程；
--当B737飞机高度掉至7,100英尺时，也就是左发停车后的第10分钟 (12:00) 时，右边发动机也因没有燃油供给而停止工作；
--3分钟后，即12：03，坠毁于雅典国际机场西北约33公里的地方。机上121人全部遇难。
希腊事故调查当局报告认定，选成客舱增压系统失效的原因，是机组在预先飞行程序和执行起飞检查单的过程中，没有注意发现客舱增压系统选择开关处于“人工”位置。(报告同时指出，在进行非定期维修时，应该将该选择开关调置于“人工”位，而不需重新设置为“自动”位。)
报告还肯定性的认定，此次事故暴露出4个方面的导致事故发生的潜在因素。它们是：运营人的低效能的组织机构、安全文化、质量控制管理和驾驶舱资源管理理念的缺乏和不充分应用。
调查报告特别强调2点，一是波音飞机公司(Boeing)对该系列飞机增压系统多次故障的“回应措施是无效的” ；二是日益严重的政府主管当局的安全审计基础性失误。
在事故调查过程中，已提出7项应急安全建议。其中5项是针对美国运输安全委员会(NTSB)和波音飞机公司(Boeing)的。事故调查最终报告指出其中4项已采取改进措施。
美国联邦航空局(FAA)已发布“适航指令”向驾驶舱机组人员通知已改进的关于飞行前客舱增压系统开关设置的程序和回应客舱高度音响告警器的更好的程序。
事故调查最终报告还公布了另外的11项安全建议，它们分别针对塞浦路斯政府、国际民航组织(ICAO)、欧洲航空安全局(EASA)和欧洲联合航空管理局(JAA)。这些改进安全缺陷的核心内容关系到飞行维修程序、飞行员训练、运营人的组织措施和航空安全审计等方方面面。
我们可以认为此次无人驾驶的“自动”飞行B737-300飞机，从09：07起飞到12：03坠地共飞行2小时56分钟，其中约90％是在驾驶舱机组人员失能的状态下飞行是“令人不可思议的”或者是“神奇的”，许许多多血的教训却更令业内业外人士震惊。但更值得我们重视的是希腊事故调查当局进行的非常成功的事故调查活动。事故调查当局不但弄清楚了事故发生的原因，而且随着调查的深入进行及时提出了针对性强的紧急安全建议，随着相应改进措施的及时出台，有效地防止同类事故的再次发生。事故的发生不但有操作的错误，更暴露了深处潜在的影响航空安全的因素，诸如我们常挂在口边的安全文化和驾驶舱资源管理，而且矛头直指“日益严重的政府主管当局的安全审计基础性失误”
安全审计是当前全球民用航空界的热门行动，有国际航空运输协会(IATA)的对成员航空公司的安全审计，有国际民航组织(ICAO)对各成员国政府民航主管当局的综合的或单项的安全审计，也还有国际民航组织(ICAO)各成员国政府民航主管当局参照国际民航组织(ICAO)安全审计原则，结合本国特点和实际开展的安全审计。国际民航组织(ICAO)安全审计是对各国航空规章与“国际民航公约”的一致性的审查和敦促攻进的有效审计活动。我们以航空旅客的生命安全呼吁，认真吸取塞浦路斯航空公司飞机事故的沉痛教训，各国政府应采取负责任的态度，决不允许国际民航组织(ICAO)安全审计的基础性失误日益严重的发展下去。
希腊事故调查最终报告值得我们借鉴的是，没有过多地指责飞行人员，而是把查找问题、吸取教训的重点放在了深层潜在的组织管理、安全文化、质量控制和管理，以及政府的安全审计质量这些关键方面。同时毫不留情地对飞机制造商的不负责任行为给予措词严历(“无效的回应措施”)的抨击。并对某些国家政府民航主管当局对国际民航组织(ICAO)安全审计的态度，有损于国际民航组织(ICAO)安全审计健康发展的行为和带来不良后果的趋势表示了担心。

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