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调查发现，机长侧AOA传感器出了问题，引发了机长侧驾驶杆抖杆和舱内出现“IAS DISAGREE”、“ALT DISAGREE”警告信息。
JT610航班于2018.10.29，雅加达苏加诺-哈达国际机场： 06:19:31 塔台允许狮航JT610起飞 06:20:35 机长侧抖杆 06:20:47 副驾报告“IAS DISAGREE”（Indicated Airspeed Disagree：指示空速不一致） 06:21:18 副驾报告“ALT DISAGREE”（Altitude Disagree：高度不一致）
俗话说“头痛医头，脚痛医脚”，哪里出了问题，就解决那里的问题，而JT610航班里出现的这三样信息：机长侧抖杆、“IAS DISAGREE”和“ALT DISAGREE”，对飞行员而言，不仅没能明确的指向出了问题的AOA传感器，更是严重干扰了飞行员的工作。当然，如果一开始，就没有找到问题的根源，那么后续的应对措施就无从谈起，只能是一顿乱操作。 下面我将依次分析“机长侧抖杆”、“IAS DISAGREE”、“ALT DISAGREE”，充分诠释说明这些警告信息。
——机长侧抖杆 抖杆器工作，震动驾驶杆，提醒飞行员飞机仰角过大，临近失速。 以下是机长侧、副驾侧抖杆器信号的传递流程，以及增加驾驶杆力信号的传递流程：
| | | | | | | | ELEVATOR FEEL AND CENTERING UNIT （增加驾驶杆的操纵力） | | SMYD（stall management yaw damper）：失速管理和偏航阻尼计算机 | EFSM（elevator feel shift module）： 该组件将液压A系统压力调节到820psi-880psi，并输送给升降舵感觉定中机构，增加驾驶杆的操纵力 | ELEVATOR FEEL AND CENTERING UNIT：升降舵感觉和定中机构 |
平常坐飞机，飞机起飞加速、抬头、左偏或者右偏，这些都可以通过体感获得，对于飞行员，感受是一样的，如果飞机真实的情况是临近失速，对应飞行速度和襟翼位置，仰角过大，驾驶杆突然抖动，此时对飞行员而言，这是提醒，这是有益的，而真实的情况，是飞机的飞行姿态正常，仅仅是机长侧的AOA传感器本身有问题，输出了错误的、非常偏高的数据，就判断为失速抖杆，这仅会扰乱飞行员的工作，无助于对当前飞行问题的判断，严重影响飞行安全。 根据AOA信号的传递过程，AOA信号只会引起同侧的驾驶杆抖动，这就解释了为何整个飞行过程只有机长侧的驾驶杆抖动，因为只是左侧的AOA信号出了问题，同时也为后续驾驶权的移交埋下了伏笔。 机长侧错误的、非常偏高的AOA数据，致使SMYD1做出了错误的、飞机即将失速的判断，不仅会引起驾驶杆的抖动，更会增加驾驶杆的操纵力，相当于正常操纵力的4倍，后面，副驾通过拉杆克服飞机低头的趋势，操作就会变得相当困难，越是困难越紧张，越是紧张越用力，越用力升降舵偏转的幅度也就越大，这就为飞机最终失去垂直方向上的俯仰控制，而坠入大海，埋下了伏笔。
——“IAS DISAGREE”和“ALT DISAGREE”以下是“IAS DISAGREE”、“ALT DISAGREE”出现的逻辑条件： “IAS DISAGREE”（指示空速不一致）： 机长侧和副驾侧的空速值差超过5节，且持续超过5秒，就会同时在机长侧和副驾侧的主飞行显示屏上出现“IAS DISAGREE”警告信息。 | | “ALT DISAGREE”（高度不一致）： 机长侧和副驾侧的高度值差超过200英尺，且持续超过5秒，就会同时在机长侧和副驾侧的主飞行显示屏上出现“ALT DISAGREE”警告信息。 |
空速值和高度的测量设备是皮托管和静压孔。
以下是皮托管（pitot probe）、静压孔（static ports）信号的传递流程： | | | | | | | | | | | pitot probe(皮托管)：测量迎面而来的气流压力，即总压。 | static ports（静压孔）：测量飞机周围环境的压力，即静压。 | ADM（Air Data Module）：将气压转变为电信号，并输送给ADIRU。 | ADIRU（Air Data Inertial Reference Unit）：接受总压和静压信号，并计算出空速和飞行高度。 | DPC（Display Processing Computer）、DU（Display Unit ）： DPC接收到空速和飞行高度，并将这些信息发送并显示在驾驶舱的DU上。 |
气流的总压、静压和流速符合伯努利定律，测得总压和静压，就可以得到气体流速，飞机和大气相对运动，空气流速即为飞机的飞行速度。大气压力随高度升高而降低，不同的压力值对应不同的高度值，测得静压即可得到飞机所在高度值。 因此，当驾驶舱出现“IAS DISAGREE”和“ALT DISAGREE”警告信息时，正常人的第一想法，会把问题定位在总压和静压上面，10月29号发生的事故，28号该架飞机就出现过这两个警告信息，当时地面维修人员的做法是清洗总压和静压相关设备。 当然AOA的数值，即飞机的俯仰姿态，是会影响速度和高度的测量，但它不该是出现这两个警告信息的主要原因。 面对突如其来，莫名其妙的警告信息，飞行员先是惊呼，而后几乎手足无措，只能按照飞行手册，毫无头绪的硬做下去：
06:21:37 机长指示副驾执行空速不可靠检查单的记忆项目
当出现“IAS DISAGREE”和“ALT DISAGREE”警告信息，737机组操作手册——737 Quick Reference Handbook，明确写明“Go to the Airspeed Unreliable (Stick Shaker Deactivation by Pulling Circuit Breaker) checklist on page 10.1”。 警告信息仅仅出现19秒，机长就准确且迅速的说出了标准的处理措施，说明他的业务很熟练，但是，依据CVR的记录，副驾并没有第一时间按照机长的指示去做，更加糟糕的是，即便是做了，也无济于事，因为该项操作的最终目的，仅仅是让飞行员获得可靠的飞行速度，而与判定左侧AOA传感器的问题毫无关系。机长的表现没有问题，手册里的措施毫无帮助。 针对驾驶舱内的警告系统，FAA(Federal Aviation Administration:美国联邦航空管理局)于2010年下发了指导性文件——咨询通告AC No: 25.1322-1 （Subject: FLlGHTCREW ALERTING），而737MAX研发于2011年,通告下发的时间早于737MAX的研发时间。对应此次事件，我梳理、筛选了该通告中的相关条目：
| All alerts presented to the flightcrew, must provide the flightcrew with the information needed to identify the non-normal operational or airplane system condition and determine the corrective action。 | | Prevent the presentation of an alert that is inappropriate or unnecessary. |
结合上面的分析，并根据这两条可以判定，“机长侧抖杆”、“IAS DISAGREE”、“ALT DISAGREE”这些警告信息，是不合适的，是非必要的，是不能协助飞行员找到故障源的，完全违背了FAA的建议。
对于毫无价值的警告信息，波音采取了以下改进措施：波音将所有737MAX飞机的显示系统软件升级到MDS OPS BP 1.5.1（MAX Display System Operational Program Software Blockpoint 1.5.1），此后，只要满足条件，显示屏上就会出现“AOA DISAGREE”警告信息，并且锁定直至落地。先前，只有选装了AOA盘式显示这一功能，才会在满足条件时，出现“AOA DISAGREE”警告信息。这样一来，当飞行员看到“AOA DISAGREE”警告信息，就会明白抖杆、“IAS DISAGREE”和“ALT DISAGREE”是怎么回事了。 飞机驾驶舱有一个“静默规则”，它要求舱内不要出现与飞行无关的信息，减少飞行员的负担，类似于古代皇帝上朝：“有事启奏，无事退朝”。然而，在这次事故中，无论是抖杆，还是IAS DISAGREE和ALT DISAGREE信息，都与问题的根源——左侧AOA的错误信号，没有直观的联系，按照正常人的理解，抖杆表明的是失速，“IAS DISAGREE”和“ALT DISAGREE”说的是速度和高度，可以想象，当时飞行员的内心是多么无助。
下次我将阐述空难的根本原因，欢迎大家和我共同讨论
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发表于 2024-3-10 23:03:34
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