[1-19通用] 对冗余系统的最佳维修做法

翻译一篇空客《安全第一》的文章：

同时在冗余系统上执行类似的维修工作，或由同一个人在特定维护检查期间执行类似的维修工作，可能会导致维修错误在冗余系统上重复发生。当飞机重新投入运行时，这会产生冗余系统同时发生故障的风险。

本文提供了降低这种风险的最佳做法，以确保飞机上系统或部件冗余的作用不会受到影响。

▎事件描述

●飞行中两个液压系统失效

The loss of two hydraulic systems in flight

一架A330飞机在远程飞行的巡航阶段失去了两个液压系统。开始是HYD B RSVR LO LVL和HYD B SYS LO PRECAM警告被触发，大约30分钟后HYD B+Y SYS LO PRECAM警告出现。机组执行了相应的程序，并将受影响的液压泵设置为OFF，导致飞行控制系统恢复到备用法则。

机组操纵飞机返航并安全降落，没有发生进一步的事故。飞机AOG，以便进一步检查。

▎事件分析

●两个液压系统中存在相同的渗漏

The same leak in two hydraulic systems

经过初步检查，维修工程师发现蓝色和黄色液压系统上的高压 （HP）总管存在液压油渗漏的迹象。他们决定更换两个HP总管，并将它们送到空客公司做进一步分析。

经确认，液压油渗漏来自安装在蓝色和黄色液压系统HP总管中的单向活门。两个选择器的单向活门上都安装了仅用于运输和储存的O型封圈。飞机维修手册（AMM）要求在飞机上安装单向活门之前拆除这些用于运输和储存O型封圈。这些O形封圈不能安装到飞机上，因为它们的设计不适用于承受液压系统压力。这些运输O型封圈已损坏，并被确认为液压油渗漏的原因。

▲图1：蓝色和黄色高压总管的单向活门及其各自的O形封圈

●一个维修错误在两个液压系统上重复发生

A maintenance error repeated on two hydraulic systems

维修记录显示，单向活门在事件发生前几天更换过。相同的维修人员同时在蓝色和黄色总管执行任务。他们错误地将运输O形封圈留在了两个单向活门上。

▎事件描述

●着陆后发动机起火

Engine fire after landing

一架A320neo飞机在着陆后不久触发了ENG 1 FIREECAM警告。机组将ENG MASTER手柄设置为OFF，并按下ENG 1 FIRE按钮以释放1号灭火瓶。ECAM警告仍然存在，因此机组人员又释放了2号灭火瓶。警告消失了，飞机安全地停到登机口，没有发生进一步的事件。

▎事件分析

● 起火的证据

Evidence of fire

初步维护检查证实，在12点钟位置的发动机核心机上发现了起火的证据。航空公司决定更换发动机1以进行进一步调查和修理。

●燃油喷嘴的燃油渗漏

Fuel leaking from a fuel nozzle

进一步的检查表明，发动机起火是由燃油喷嘴B型螺母的燃油渗漏引起的，该螺母没有拧紧到AMM中规定的正确值。其他燃油喷嘴的B型螺母的力矩也不正确，但没有渗漏迹象。

▲图2：A320neo发动机上的燃油喷嘴及其B型螺母示例

● 一个发动机1上的维修错误重复发生在发动机2

A maintenance error on engine 1 repeated on engine 2

通过对发动机2的检查，营运人发现燃油喷嘴B型螺母的力矩也与发动机1的情况一样不正确。随后对发动机2所有燃油喷嘴B型螺母进行正确定力，没有发现其他偏差。

维修记录显示，飞机在事件发生前16天进行了维修检查。两台发动机的燃油喷嘴都已更换。同一维修人员对发动机1和发动机2进行了燃油喷嘴更换，B型螺母的力矩不正确。

营运人和经批准的维修机构应确定在特定的维护检查期间，相同的维护任务中何时存在重复错误的风险。从而应用以下最佳做法，以防止冗余系统同时发生故障。

● 错开计划

Stagger the scheduling

尽可能避免同时在冗余系统上安排类似的维护工作。这降低了由于重复维护错误而导致冗余系统同时发生故障的风险。

● 给冗余系统分配不同的人员

Assign different people to redundant systems

如果无法交错安排类似的维护工作，则应由不同的人员或团队对每个冗余系统或组件执行工作。这降低了重复由同一个人或团队造成的潜在维修错误的可能性。

● 额外检查检和交叉检查

Additional inspection and cross-check

将任务确定为需要额外检查、交叉检查和双重签名验证的任务，以确保任务已正确完成并符合维护程序。

● 一次测试一个系统

Test one system at a time

如果需要进行系统测试或发动机试车，维护人员应确保一次只测试一个冗余系统或发动机，除非任务提供了其他特定说明。这降低了测试期间系统/发动机同时发生故障或出现意外状态的风险。

● 始终遵循维护程序

Always follow the maintenance procedures

通常来说，严格遵守维护程序可以降低在维护任务中发生人为错误的风险。

更多信息可在Airbusworld/A220World门户网站上的以下文件中找到：

OIT 999.0097/16“冗余项目同时维护的最佳做法”

OIT-AI/SE 999.0044/99“双系统维护建议”

AMM和A220 AMP的引言部分提供了针对维修任务中人为错误风险相关的通用建议。

在同一时间对冗余系统执行类似的维护任务，或者在特定的维护检查期间由同一个人执行，可能会导致维护错误的重复。当飞机重新投入运行时，这会产生冗余系统同时发生故障的风险。

有一系列的保障措施或最佳做法可用于防止维护错误的重复。其中包括交错安排任务，使用不同的人员执行任务，执行额外的交叉检查，以及要求双重签名（必检）以验证任务是否正确执行并符合维护程序。在可能的情况下，除非另有规定，否则一次对一个系统或一台发动机进行测试。

在任何情况下，正确执行维护程序都很重要。

原文：

https://safetyfirst.airbus.com/best-maintenance-practices-for-redundant-systems/