[22自动飞行] 737-800起飞时机长座椅靠背后倾，撞上航向台天线和围墙

2018年10月12日，印度快运航空公司一架波音B737-800客机，执行从印度蒂鲁吉拉伯利飞往阿联酋迪拜的IX-611航班，飞机在蒂鲁吉拉伯利起飞时撞到了27号跑道末端外约305米/1000英尺的航向台天线和围墙。

但飞行员并没有察觉到任何异常情况，飞机继续爬升至巡航高度。在阿拉伯海上空孟买（印度）以西约500海里的途中，机组接到事故通知后，检查所有系统都正常工作。不过，为了以防万一，决定备降孟买机场并安全着陆，机上共136人无人伤亡，飞机受损严重。

随后印度DGCA展开调查。

2021年2月17日，印度DGAC发布了该事件的最终调查报告：

https://aaib.gov.in/Reports/2018/Accident/Accepted%20report%20VT-AYD.pdf

结论是事故的可能原因为：

由于起飞推力N1在达到V1之前从98%降低到77%，两名飞行员没有监控推力参数并及时采取纠正措施，导致起飞离地推迟。这导致擦机尾，并随后撞上了航向台天线和机场边界墙。

促成因素：

• 起飞抬轮过程中PIC（Pilot in Command）座椅靠背倾斜机构故障

• 在PF、PM职责之间来回切换时机组协调中断

• 丧失情境意识

飞机在27号跑道中心线上进行起飞准备。

所有检查单，包括起飞前检查单，均在起飞前完成。当发动机N1达到40%时，TOGA按下，油门杆前推。PIC（机长）要求设置起飞推力。副驾驶检查确认起飞推力已设定，并调出T/O推力设定，PIC确认。当飞机速度达到80节时，副驾驶发出了喊话，PIC在其PFD上进行了核实。

PIC说，在起飞抬轮的高速滑跑阶段，大约110-115节（根据DFDR，是117节），他的座椅靠背向后倾倒，他失去了平衡。他的两只手都从驾驶杆和油门杆上离开了。DFDR记录到推力从98%减少到77%。

PIC立即将操纵权交给副驾驶，大声喊出“你来操纵”，按照他的说法，通过调整座椅靠背倾角调节器，花了大约5秒钟才恢复到正确的座位位置。

在PIC从失去平衡的位置恢复后，他向外看了看，意识到他们只剩下最后2000英尺的跑道，飞机仍然没有达到143节的V1速度。

PIC接管了操纵，当速度接近V1时，飞机处于1000英尺的起飞标记处，PIC后拉驾驶杆抬轮。机组感到飞机抬轮较慢，驾驶杆上所需的力高于正常要求。此外，它们在升空过程中还经历了类似尾迹湍流的轻微振动。飞机起飞后，副驾驶喊话“正速率”，执行起落架收上指令。

在L2和R2（后舱）的两名乘务员都观察到，飞机在跑道上进行起飞抬轮时，加速度降低，飞机在相对较低的高度起飞。此外，两名乘务员都听到了类似行李在后货舱移动而发出的砰砰声。

机舱内系好安全带标志灯熄灭后，他们向前舱乘务员（L1）传达了这些信息。

Trichy值班空中交通管制员在导航设备状态指示器上观察到ILS航道指示灯变为红色。立即通知CNS，检查航向台状况并报告。

CISF保安人员驻扎在撞击点（P6）附近，在UTC 19：50年左右听到一声声音。

他立即将消息传递给他们的控制室，说印度航空快线的飞机在起飞时可能碰到了边界墙或栅栏，在附近还观察到一些烟雾。随后，CISF控制室通知Trichy ATC。

飞机起飞并达到400英尺高度后，PIC发出“HDG SEL”指令，副驾驶执行该指令，襟翼收回，自动驾驶仪接通，飞机按照离港许可继续爬升至目的地。

UTC 19：54，Trichy交通管制通知机组，“当飞机起飞飞越跑道末端时高度非常低”。空中交通管制要求机组确认所有操作正常。随后，机组报告所有操作正常。

UTC 19：56，Trichy空中交通管制向机组传递了“消防员报告27号跑道头的围墙被撞破”的补充信息。机组发送“OPS NORMAL AXB611”。

UTC 19：59，发布了第A 2266/18号NOTAM，Trichy机场的航向台设备不可用。

UTC 20：01，机组联系Trichy空中交通管“你能想到发生了什么事吗”。机组被告知“你们起飞时，撞到了航向台和边界墙，航向台天线坏了”。此后，机组回答说：“好的，先生，谢谢”。

机组请求HAL ATC在FL 210改平，以便飞机速度可以降低到起落架操作速度限制，并检查起落架的收放操作。在起落架操作检查中，没有发现异常。机组还检查了其他飞机系统，包括增压系统、液压系统和发动机参数。据观察，所有系统正常，发动机参数在正常范围内。机组通知空中交通管制正常运行，继续爬升。

飞机达到FL360巡航飞行高度层时，机组再次检查液压系统压力和油量、发动机参数和客舱压力。

在FL360，机组观察到飞机的增压系统能够保持7.9的压差和7000英尺左右的客舱高度，根据FCOM，这是正常的。检查系统A和B的液压压力和油量。驾驶舱显示压力为3000psi，正常。发动机参数也完全正常。

乘务长说，安全带标志灯熄灭后，飞行员将她叫到驾驶舱内，确认在起飞阶段是否有振动或异常噪音。乘务长告知飞行员，在起飞抬轮过程中，L2和R2处的乘务员听到砰砰的一声，他们以为是飞机抬轮时，一些货物发生了移动。除此之外，乘务长还传递了起飞抬轮时飞机速度降低一次的信息，然而，在客舱内没有观察到其他异常。

机组在考虑到任何飞机系统或参数未发现异常，并与乘务长就客舱状态进行交叉验证后，决定继续飞往目的地。

大约UTC 20：24，航空公司的机务接到了电话去现场检查。他识别并确认，航向台天线附近出现的破损的甚高频天线和蜂窝结构碎片属于他们的飞机。此后，机务通知公司的运控说，根据他对事故现场的观察，飞机可能有严重损坏的可能性。

当飞机靠近马斯喀特飞行情报区托托克斯站点时，孟买空中交通管制通过高频通信与机组取得联系，告知印度航空快线公司希望飞机备降孟买。机组检查了燃油，发现机上可供着陆的燃油接近备降到孟买的燃油。机组通知孟买交通管制，只有在指定BBB直达路线的情况下，他们才能在孟买降落。机组奉命待命。机组继续飞往迪拜，他们意识到如果孟买ATC的回复有任何推迟，在这种情况下，他们可能没有足够的燃油备降。

当飞机接近TOTOX航路点时，Muscat ATC与机组建立了VHF联系。Muscat ATC告诉机组，他们公司希望他们备降到孟买。机组评估了燃油需求，并与孟买ATC核实了直接通往BBB的路线。

机组要求在09号跑道上进行直入式ILS进近，并在到达时放置消防设备作为预防措施。在进近孟买的过程中，起落架和襟翼提前放出，检查是否正常工作，发现工作正常。

这架飞机于2018年12月10日零时08分在孟买机场09号跑道降落，经N5出口，滑行至K6L机位。乘客正常下机，无人员伤亡报告。

机长（32，ATPL，总计4295小时，该型号4045小时）是PF，并由一名副驾驶（51，CPL，总计4204小时，该型号3884小时）作为PM。

为了确定机长座椅的可用性，在OEM工厂进行了检查和测试。在对座椅进行功能/操作检查后，确定座椅的靠背倾斜系统没有锁定到位，并且由于倾斜钢索组件调节不正确，可以以很小的力移动座椅靠背。但是，在调节钢索组件后，座椅靠背在止动块之间能完全自由地移动，当释放倾斜操纵杆时，座椅锁定到位。此外，该功能检查重复了几次，结果令人满意。

最近一次航前检查于2018年10月9日在曼格洛尔基地进行，检查结果正常。此外，在离开Dubai&Trichy之前，座位由机组操作，未记录任何异常。但是，这些检查仅涵盖功能要素。制造商规定的任何维护计划都不包括机构的完整性检查。每当记录到此类缺陷时，要么按MEL放行，要么更换座椅。

因此，很明显，靠背倾斜机构在起飞抬轮期间发生故障，没有任何先前的缺陷。

在起飞抬轮滑跑的开始阶段，机长是PF，DFDR中记录的机长侧驾驶杆力比副驾驶侧的大。按照起飞程序，机长作为PF，要将左手放在驾驶杆上，右手放在油门杆上。

在117节时，机长座椅靠背后倾，导致机长身体向后倒并变得无法坐稳。对机长的描述、DFDR数据、模拟机评估和波音人体测试研究的审查表明，由于机长握住杆的原因，身体后倒施加了瞬时的向后的驾驶杆力，也向后移动了油门杆，两个油门杆从98%的起飞推力下降到77%。

机长喊出“你来操纵”，并把飞机交给副驾驶，副驾驶现在变成了PF。

由于自动油门处于84节以上的油门保持模式，自动油门不再控制推力要求。伺服系统断开，推力手柄保持在新位置。

FMA在84节后显示THR HLD，直到起飞后N1模式接通。因此，由于推力减小，飞机的加速度减小，这可以在DFDR中的速度和垂直加速度参数中观察到，并一直保持到飞机起飞。

副驾驶在执行PF任务时，没有考虑到机长因无法履行职能而暂时丧失能力。

根据波音FCTM的规定，在丧失能力的情况下，负责操纵的飞行员必须确保所有控制装置和电门处于正确的位置。在这样做时，副驾驶将会发现推力的减少，宣布异常情况，并调整油门杆回到起飞推力。

副驾驶无法恢复推力的原因可能是所经历的各种事件都是出乎意料的。副驾驶通过保持方向控制来执行PF任务，并从DFDR上看到对驾驶杆施加正压力。

机长调整了他的座位，宣布“我来操纵”并恢复操纵。

在此之后，机长承担了PF职责，副驾驶恢复为PM职责。

目前，两名机组成员均未观察到起飞推力的减小，因为现在的焦点是接近跑道末端，而飞机速度尚未达到。

在现阶段，已经不能选择中断起飞。

在剩余约2000英尺跑道的情况下，机长施加向后的驾驶杆力以启动起飞抬轮。机长观察到抬轮速度和驾驶杆力高于正常值，这与DFDR数据一致。初始抬轮时的空速为145节，与计算抬轮速度（VR）144节一致。

在模拟机评估复原事件的飞行过程中，评估了这一场景，结果如下：

• 副驾驶在117节的5秒后中断起飞：中断起飞是可能的，有足够的裕度。这也是建立在波音性能分析的基础上的，没有5秒的延迟。

• 机长在恢复PF职责后中断起飞：中断起飞会冲出跑道。

• 在剩余2000英尺跑道长度的情况下，机长将推力前推到最大额定值（B737 QRH风切变机动）：可以在有足够裕度的情况下起飞。不会擦机尾或偏出道面。

从以上可以得出结论：

• 如果机长在宣布“你来操纵”后宣布“中断起飞”，那么副驾驶可以安全地执行中断起飞。

• 如果机长在恢复操纵时将油门杆前推到最大额定值（前止动位），飞机可以安全起飞。

• 如果机长在恢复操纵后中断起飞，飞机会冲出跑道。

推力减小引起的纵向加速度减小导致升空点晚于给定条件下正常起飞性能的预期值。

机长遇到了较慢的抬轮速率和比正常要求更高的驾驶杆力。

DFDR数据和随后的机组描述也证实了这一点。机长在增加了向后的驾驶杆力以使飞机能离地。

这导致了更高的旋转速度，俯仰角为10.7度，导致撞击的软道面17米。

飞机俯仰角为11.4度，随后机身尾部接触航向天线和边界墙。DFDR垂直加速度的增加证实了这一点。

根据上述信息，机组意识到他们的起飞开始时间比正常时间晚。机组在起飞时也感觉到轻微的颠簸。这种颠簸的感觉是由于飞机与航向台天线和边界墙接触造成的，如机组所说，并经DFDR证实，这种感觉持续了几秒钟。

飞机起飞后不久，Trichy ATC 通知机组：

• 从靠近边界墙的CISF哨所观察到，飞机起飞高度较低

• 根据消防人员的发现，边界墙破了

• 飞机撞上了航向台天线和边界墙，航向台天线断了(这是对机组询问发生了什么的回应）

机组决定在FL210平飞进行系统操作检查，包括液压、起落架、增压和发动机参数。检查时，根据机组声明，所有参数均正常，DFDR也能确认。

根据机组的观察和随后的空中交通管制的信息，应确定结构损坏的可能性。

如果机组认识到有可能造成结构损坏的可能性，他们很可能会考虑不给飞机增压和进入合适的机场着陆。

737NG QRH 擦机尾还要求机组不要给飞机增压，并在最近的合适机场降落。

一个全面的决策模型应该被用来有效地应对威胁和差错管理。而机组决定继续前往目的地仅仅是基于当前系统工作正常的检查。