调查报告 | 地勤人员连接A320地面电源时遭电击受伤

ryn_82 · 发表于 2021-1-20 16:41:51

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昨天分享的文章中提到了，在将外电源电缆插到飞机上之前，必须要将地面电源设备上电源开关关闭，防止触电。下面分享一个事件的调查报告：

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2016 年 9 月 11，一架法航空客A320-200，注册号为F-HBNK，执行从巴黎奥里飞往法国巴斯蒂亚的AF-7592航班，顺利完成飞行后滑入机位停下。一名地面工作人员在试图连接地面电源时被电击，严重受伤。

法国 BEA 的报告将该事件评定为事故。

Injury to ramp agent when connecting GPU to parked aircraft

地勤人员连接地面电源到飞机时受伤

https://www.bea.aero/uploads/tx_elydbrapports/BEA2016-0582.en.pdf

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事件经过

HISTORY OF THE FLIGHT

飞机在机坪上停好后，地勤人员在发动机关车后将在前起落架上放置轮挡，然后在左主起落架上放置轮挡，并通过地面勤务耳机连接将这些动作告知机组人员。

机组人员通知他停留刹车已经松开了。地勤人员检查了飞机稳定，并向机组报告了这一情况，获得授权地面设备靠近并与飞机对接。

他走到发动机已经运转的地面电源装置（GPU）旁，拿起连接电缆，准备将地面电源插头连接到飞机上。由于电缆缠绕在一起，他没办法连接，只好让地面工作人员帮他解开。

然后，他将地面电源插头连接到飞机上。

就在这时，目击者听到了一声爆炸声，地面工作人员看到接头处产生了一个约30厘米的电弧，地勤人员被甩到地上。地面电源插头一直与飞机相连。

这名地勤人员很快就送往急救中心。地面电源装置的柴油发动机被关闭。

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补充信息

ADDITIONAL INFORMATION

2.1 人员受伤情况

Injuries to persons

这名地勤人员的右耳和左大腿因爆炸和随后的坠落而受伤，没有烧伤的痕迹。

2.2 GPU介绍及与飞机连接步骤

Description of GPU and procedure for connecting it to aircraft

使用的GPU是由柴油发动机驱动的地面电源装置。为飞机提供三相115v 400hz电源。还可以提供28 VDC的电源供应。

操作人员启动GPU柴油发动机后，必须检查GPU是否正常运行，待发动机转速稳定后，再将地面电源插头连接到飞机上。

连接插头后，操作员返回GPU在控制面板上，将弹簧加载在“CLOSED”位置的选择开关S10向上扳动并保持住。此操作启动向插头提供115 V 400 Hz电源。

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插头上存在三相电压，以及通过E/F插钉确认插头在飞机插座中的正确定位，GPU发生器控制模块（GCM）通过这些信号，自动保持115 V 400 Hz电源输出，并点亮位于选择开关S10上方的灯。然后，操作员可以松开S10选择开关，S10将保持在«ON»位。

当地面电源插头上有电流时，飞机地面电源插座面板上的指示灯亮起。通过驾驶舱内的信号，机组人员被告知地面电源可用，并可随时将其用作飞机电源系统的备用电源。

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如果在GPU向飞机供电时插头断开，则检测到E/F插钉开路，GPU内部电路会中断115 V 400 Hz电源。虽然开关S10保持在«ON»位置，但插头不再提供三相电压。

断开程序规定，操作员应将开关S10设置到“OFF”位置，该位置向GCM发送信号以中断电源，然后从飞机上物理断开插头。

2.3 GPU维护和测试程序

GPU maintenance and test procedure

为了使维护人员能够在GPU未连接到飞机的情况下检查其是否正确工作，可以通过将选择开关S13从“AIRCRAFT OUTPUT”移动到“TEST BANK”位置，绕过插钉E和F的电源自保持保护电路。只有在打开由两个螺钉固定的控制面板后，才能接触S13选择开关。如果选择开关S10在«OFF»位置，它不会启动电源。

2.4 GPU、电缆和地面电源插头的检查

Examinations carried out on GPU, cable and ground power connector

选择开关S10位于«ON»临时位置。

控制面板通过两个螺钉保持关闭，选择开关S13位于“AIRCRAFT OUTPUT”位置。

柴油发动机的起动开关处于«OFF»位，紧急关停按钮未启动。

GPU各种电子部件的导通性和绝缘性测试，特别是GCM的导通性和绝缘性测试没有发现GPU故障。

将GPU与另一个电缆插头一起使用测试，特别是对于GCM和其为限制电源而提供的保护，其能工作正常。对地面电源接头的检查显示，接头内部三相之间存在短路。短路导致三相上的铜熔化。中线上没有缺陷或熔接。这项检查还表明，金属插钉处的四根电缆（三相和中线）末端没有绝缘护套。

插钉E和F的电缆状况良好。

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2.5 之前的事件报告

Previous incident report

2016年6月22日，GPU发生过一起事件。机场代理在没有先拆下GPU牵引杆的情况下启动拖车，导致GPU在仍然连接的情况下移动。据观察，飞机上的GPU辅助面板受损。经过检查和修理。GPU本身没有进行任何处理。

2.6 飞机技术检查

Technical checks on aircraft

事件发生后，对飞机进行的检查和维护操作没有发现飞机地面电源插座和电气面板有任何故障。随后也没有故障记录。

2.7 证人陈述

Witness accounts

地面工作人员证实，他曾帮助地勤人员解开连接电缆，并在连接电缆时一直电缆旁边，他没有启动选择开关S10。他说，前一天在通电后操作接头出现了小的放电。他指出，程序不包括在电缆通电时操作接头。即便如此，他还是报告了此事。对接头进行了目视检查，未发现任何异常。

据几名目击者称，爆炸发生后，地勤人员跌倒到地上，地面电源接头仍与飞机保持连接。

2.8 个人防护装备

Personal protective equipment

地勤人员穿戴了以下个人防护装备：

高能见度背心、安全鞋和手套。手套没有电气保护。

2.9 类似事件

Similar event

2017年4月15日报告发生了一起类似事件。

地勤人员在连接外电源插头时遇到困难。连接完成后，他还把手保持电缆上，让一名地面服务人员通电。通电后出现了电弧，地勤人员被爆炸抛到了地上。GPU和飞机上未发现异常。

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教训与结论

LESSONS AND CONCLUSION

3.1 地面电源插头短路原因

Cause of short circuit in ground power connector

地面电源接头的电缆端部缺少绝缘护套可能是由于接头损坏所致：

在移除外电源时，反复拉动电缆，而不是接头主体
2016年6月22日的事件之后

当插头插入飞机插座并通过同时启动选择开关S10供电时，没有护套导致插头三相短路。

3.2 插头连接到飞机同时S10开关放到了ON位

Mechanical action on selector switch S10 simultaneous withconnection of connector to aircraft

相电缆和中线电缆的熔合，必然是由于这些电缆中存在电接触导致的。

飞机故障也可在连接这些电缆时以及在GPU产生三相电流供电之前为这些电缆供电，但由于在飞机的地面电源插座和电气面板上没有观察到任何缺陷，因此可以排除由于飞机故障而供电的可能性。

无论插头是否连接到飞机，启动地面电源电缆的三相电源前都要求选择开关S10设置到“OFF”位置。

因为选择开关S13位于«aircraft OUTPUT»位置，选择开关S10在«ON»的自保持功能，取决于外电源插头与飞机的实际连接。

在插头中的相电缆和中性电缆相互接触的情况下，只要向插头提供115 V电源，换句话说，只要将选择开关S10扳离«OFF»位置，无论插头是否连接到飞机，都会发生短路。

插头断开时，选择开关S10由弹簧保持在“OFF”位，而到“ON”位需要将该开关机械地向上扳动并保持一段时间。

已确定，因为插头在短路后仍然插入，插头连接到飞机时开关保持在ON位。因此，如果没有认为扳动开关，同时出现这种情况的可能性非常低。

调查无法确定是谁启动了选择开关。

3.3 连接和断开外电源插头相关的风险比较

Comparison of risks relating to connecting and disconnecting connector to and from aircraft

即使S10设置为“ON”，物理断开接头也足以切断电源。机械地将选择开关设置到“OFF”位置，使选择开关的位置与实际电源控制的位置一致。因此，地面操作员可能会认为这是一种双重安全措施，不一定会看到断开程序提出的顺序的重要性，尤其是当需要操作员在GPU和飞机之间来回几次时。

偏离将插头连接到飞机的程序，提前作动选择开关S10的动作，会导致所有直接或间接接触的人员处于特别危险的情况。

因此，必须记住：

在将GPU连接到飞机之前，操作员必须检查GPU开关是否实际处于“OFF”位置；
一个操作员将插头连接到飞机上，然后由同一个操作员操作GPU向飞机供电。

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安全措施

SAFETY ACTIONS

事故发生后，法航建议修改插头的设计（插头处没有间隙，插头和电缆之间的连接处安装热缩护套），并通知 Bastia站点的人员，只有在插头连接后，GPU才能通电。

Air Corsica 公司修改了插头的设计，并更新了使用GPU的连接程序，规定GPU必须由同一名操作员操作，并且禁止在通电时操作电源电缆。

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完

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