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[1-19通用] 忘收起落架,导致爬升不到巡航高度,后因油不够备降

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东航中国民航大学在线王实名认证人气写手荣誉顾问解疑达人

发表于 2020-12-17 12:11:18 | 显示全部楼层 |阅读模式
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2017年7月22日,印度航空(Air India)发生一件匪夷所思的事情。

印度航空公司一架空客A320-200,注册号VT-EXE,执行航班AI-676,从加尔各答飞往孟买载99名乘客,起飞后忘记收上起落架,导致飞机无法爬升到巡航高度,最终由于飞机燃油消耗过快不得不半路备降那格浦尔(Nagpur),而飞行员直到操作飞机下降时,才发现问题所在……


2020年12月2日,印度DGCA发布了该事件的最终报告:
https://dgca.gov.in/digigov-portal/Upload?flag=iframeAttachView&attachId=150173675


事件的原因当然是机组未遵循起飞后的标准操作程序。但是还是值得我们吸取教训。




01.
事件经过


飞机于UTC4时33分从加尔各答起飞。机组人员执行了“起飞后检查单”,继续飞往目的地。由于航路天气不好,在加尔各答空中交通管制部门的批准下,机组人员偏离了计划飞行路线以避开天气。“发动机防冰”和“机翼防冰”系统在航路有结冰条件时开启。


在爬升过程中,飞机爬升性能非常差,在FL200连续爬升约30分钟,无法达到计划的高度和计划的巡航速度。飞机随后尝试继续爬升,但无法爬升到FL240以上。


机组随后将飞行计划重新输入到FMS中以解决问题,但问题仍未解决。随后,机组关闭了防冰系统,以提高爬升性能和速度,但这并没有改善性能。ECAM系统也没有任何警戒或警告信息。


飞机在FL240继续飞行,飞行一小时后,机组发现到达目的地时剩余的燃油量低于计划燃油量,这将导致继续飞往目的地燃油不足。机组人员随后决定改道。布巴内斯瓦尔是计划中的备降机场。布巴内斯瓦尔和加尔各答都在下雨,机组人员决定改道去那格浦尔。机组要求加尔各答空中交通管制部门通知那格浦尔空中交通管制他们改航到那格浦尔


飞机到达那格浦尔上空。机组开始执行“进近”检查单。在进近检查过程中设置飞机构型时,机组意识到起落架处于放下位置,从加尔各答起飞后一直没有收上。飞机于UTC 06时31分安全降落在那格浦尔。


机组人员在飞行记录本报告说,备降的原因是燃油不足。机务人员对燃油泄漏进行了检查。飞机没有燃油泄漏,也没有发现任何异常。飞机加油后放行,继续飞往孟买,在飞行过程中能达到正常的爬升性能,正常爬至巡航高度FL360,后飞机安全降落在孟买机场。




02.
事件分析


飞机从加尔各答起飞后,在实现“正爬升”后,机长给出了收上起落架指令,副驾驶并没有这样做。


忘收起落架,导致爬升不到巡航高度,后因油不够备降-1.jpg


此外,副驾驶只检查了“起飞后”检查单中的一项“BARO”,而没有检查其他三项,其中就包括收回“起落架”。这是副驾驶的又一个疏忽。


忘收起落架,导致爬升不到巡航高度,后因油不够备降-2.jpg


机长没有核实副驾驶执行的“起飞后”检查单。因此,起落架在从加尔各答飞往那格浦尔的整个飞行过程中一直保持在放下状态。不过,在飞行的后期,机组人员试图找出飞机没有爬升的原因。但她们无法发现问题,因为驾驶舱里没有警告。


机长提到,如果她通过实际查看参数来交叉检查“起飞后”检查单,这起事件可能是可以避免的。她的职责是按照“询问-回答”程序进行交叉检查或核实。但机长没有核实副驾驶何时执行“起飞后检查单”。这是机长的疏忽。


因此,很明显,起落架没有收起,因为两个机组人员都没有按照“询问-回答”程序执行“起飞后”检查单。两名机组人员都有一系列疏漏。


在那格浦尔降落后,“飞行员缺陷报告”中没有提到飞机在起落架放下的情况下飞行的事实。


这是一个重大事件,必须在飞行记录本中进行记录,然后判断是否需要执行结构检查。看来机长有意要隐瞒这一事件。隐瞒此类重大事件可能危及飞机的运行安全。


起落架放下时的最大速度限制(VLE)为280节。飞行中达到的最大速度是232.9节,没有超过速度限制。对于起落架在放下位置,没有提到高度限制。


在从加尔各答到那格浦尔的飞行中,起落架一直保持放下状态,驾驶舱内一直是“三绿”指示。但机组人员并没有想到,在巡航过程中,飞行中不应该出现“三个绿色”指示。


两名机组人员在从加尔各答起飞后都没有遵守“标准操作程序”。他们没有按照“询问-回答”程序正确执行“起飞后检查单”。这是事件的一个原因。




03.
其他信息

这起事件被提交给飞机制造商(即空客公司),征询其关于机组提出的起落架在飞行中没有收起的不会给出警告/指示的问题。


空客公司在答复中强调已经建立了FCOM和QRH程序,这是正常和安全运行所需遵守的基本操作。


空客公司还补充说:与起落架有关的ECAM警告不包括起落架仍处于放下状态而无异常故障的情况。然而,只要达到VLE,就会触发“超速”的音响警告。


起落架放下时的最大速度限制(VLE)为280节。飞行中达到的最大速度是232.9节,没有超过速度限制。所以并没有触发超速警告。


事件中的机长和副驾驶是两名非常年轻的女飞行员,机长34岁,副驾驶28岁。


事件的原因归结起来很简单,当然是机组未遵循起飞后的标准操作程序,收上起落架。就比如起飞爬升后收起落架,这个平常重复了无数次的动作,但是实际中依然会出现错忘漏,即使有检查单。


飞机维修工作也一样,虽然有工卡和手册,但落实“三检”制度,即“自检、互检、交接检”,对保证工作质量和安全是非常重要的。即使是面对是长期一起搭班工作的熟人时,也切不可疏忽大意。







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发表于 2020-12-17 13:25:26 来自手机 | 显示全部楼层
别说了  机务的锅
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发表于 2020-12-17 14:45:22 来自手机 | 显示全部楼层
女人开啥啥上新闻
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发表于 2020-12-17 15:04:16 来自手机 | 显示全部楼层

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发表于 2020-12-17 22:57:55 来自手机 | 显示全部楼层
空客也没寻思到我还得给你个警告 告诉你起落架没收
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