调查报告 | 燃油泵干转损坏导致左发空停

ryn_82 · 发表于 2020-12-1 19:48:08

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关于发动机冷转时，没有打开燃油泵将翼梁活门设定在开位，而导致燃油泵干转造成空停的事件，之前也讲到过，最近每年的CFM WTT材料里也有：

最近avherald上看到的一起事故的调查报告，分享一下。原文：

http://avherald.com/h?article=4cbe8434&opt=1

Incident: Smartwings B738 over Aegean Sea on Aug 22nd 2019, engine shut down in flight, aircraft continued to Prague

感兴趣的也可以下载事件的调查报告：

https://uzpln.cz/pdf/20201127100923.pdf?fbclid=IwAR2MbXBMUHGCdipCX6sXQnp-16n17kJdwJmc2BuPJkqzhf87T5pjOj4lf-c

事件背景

2019年8月22日，一架Smartwings航空公司的737-800飞机，注册号为OK-TVO，执行航班QS-1125从萨摩斯（希腊）到布拉格（捷克共和国）。

机上170人，在雅典（希腊）东北约100海里的爱琴海FL360途中，#1发动机空停，机组人员向ATC申请下降高度到FL240，并继续在FL240飞行大约2：20小时后安全降落布拉格。

在着陆后维修人员对发动机进行了湿转测试，故障依旧，发动机活门关闭灯仍然亮起，发动机没有燃油供应。随后进行了维修，更换了液压机械单元（HMU）、燃油喷嘴有滤、伺服燃油加热器、燃油泵和燃油热交换器，随后进行了测试5 - 动力确认测试并通过。

约17小时后飞机继续恢复运行。

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2020年11月27日，捷克事故调查机构发布了英文版的最终报告，结论是：严重事故的起因是飞机员在失去一个动力装置后的决策程序存在缺陷，因为该决策过程不符合QRH和FCTM程序，这些程序是强制性的。

事故原因

调查表明主要来自发动机燃油泵的切屑和碎片堵塞了燃油系统。

在发动机主燃油滤上发现了100多个1至10mm尺寸的碎屑和碎片，这些颗粒主要包括铝-铜-镁以及铝和硅胶。

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燃油喷嘴油滤上发现了100多块0.5-1.5mm铜合金（铜、锡、铅）碎片。

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HMU被完全拆解，发现有大量青铜色的碎屑和碎片，这影响了 HMU 的各运动部件的运行，从而影响了整个HMU的功能。特别HPSOV（对应驾驶舱的ENG VALVE CLOSED灯）被青铜色的碎屑和碎片严重污染，导致活门柱塞变得“粘滞”且难以移动，卡在了关闭位置。

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主燃油泵被 100 多个1-10mm 的铝铜镁（AlCuMg）和铝硅合金（AISi）碎片污染。其他污染物包括铜、镍、铅合金、碳、氟和铝。燃油泵的旋转部分发现干摩擦磨损。泵壳体发现叶轮（燃油泵的旋转部分）的摩擦痕迹。在泵壳体上发现金属熔化的痕迹，证明高工作温度可能是由燃油泵干运转造成的，即没有燃油作为润滑剂。

调查结论

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主燃油泵上的检查结果表明，在正常运行期间，在燃油泵工作时燃油作为润滑剂。在“干”状态下操作泵可以很好地解释燃油泵的损坏以及由此产生的碎屑并对其他发动机燃油系统部件造成的碎屑污染。这逐渐明显降低了整个燃油系统的功能，从而导致发动机故障。

注释：根据飞行记录本（DL No.107847）中的记录，维修工程师在上次航后正在排除飞行员记录的故障。飞行员描述的故障为1号发动机起动和爬升时的N1转速与2号发动机之间的差异，差异为1.5%。维修工程师进行了VBV/VSV作动测试，并检查了引气系统均正常，更换了燃油滤未发现污染。并通过CFM网站监控参数正常。

在排故后第一班飞行中提醒机组监控双发N1报告结果相差0.1%，认为故障已经排除。在第二班飞行中发生了空停。

从这一事实可以得出结论，燃油系统故障开始的时间在事发空停航班之前。

其他方面

飞机在地面排故结束后，又执行了航班，所以CVR数据被后面的航班自动覆盖，只有FDR数据可用。

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左发关停后，飞机下降后的高度为24090英尺，但适用的压力高度为22788英尺。因此，最接近的飞行高度层不是FL240，而是FL220。

图表显示了在给定重量值、空气温度和与ISA的偏差情况下，基于使用最大连续推力和爬升率为100 ft/min的巡航速度，可维持的最大高度。假设重量为64.1 t，适用压力高度约为22，788英尺。因此，最接近的适用FL不可能是FL240，而是FL220。机组人员必须在FL240上应用MCT约7分钟，以阻止飞机速度下降，因此无法应用100英尺/分钟的爬升率条件，或保持现有的指示空速。

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起飞过程中，双发N1差值就已经大于1.5%了，可能机组并没有注意到。

另外还有燃油，一发失效后，不能再使用FMC燃油性能预测。

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另外机长并不知道发动机故障的真正原因，因此无法知道1号发动机的关车是由受污染的燃油引起的。如果油箱燃油污染，另一台发动机也可能同样会停车。

最主要的是，起飞离地约20分钟后，左发N1开始降到了25%。机组只和ATC报告了飞机遇到技术问题，申请下降高度，没提到发动机失效。

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随后机组尝试了2次起动左发，1次风车起动和1次交输起动，但都未成功。

机长将最近的合适机场选定为布拉格，并继续前往布拉格，没有通知沿2：20小时飞行路线的任何 ATC 发动机故障，直到与布拉格空中交通管制部门联系，机组人员才宣布 PAN 并报告 #1 发动机故障。

调查显示周围的天气信息没有任何不利的天气，任何可能的机场周围像萨莫斯，卡瓦拉斯，塞萨洛尼基，雅典，索非亚或贝尔格莱德都可以备降。事故调查组确定了三个机场，在发动机关闭后可以选择作为最近的合适机场，卡瓦拉斯（LGKV）、索非亚（LBSF）或贝尔格莱德（LYBE）。

机长知道飞机没有ETOPS认证，参考公司的OM：

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当时他还是该公司的飞行业务主管、飞行教员和飞行审查员，担任飞行总监超过15年，有很丰富的航空知识和经验。公司的OM，QRH，FCTM，FCOM都是他批准的，因此，很难理解，在一次飞行中，他无视、违反和拒绝具有约束力的 OM、QRH、FCTM 和 FCOM 以及法规和安全建议。

安全建议：

1. 根据飞行表现和机长坚持认为其最后决策过程执行正确，建议smartwings向航空医学研究所提交机长进行心理检查

2. 建议局方检查smartwings的OM 中规定的程序的遵守情况，即波音 FCTM 的遵守情况。

3. 建议 Smartwings 飞机维修技术部门审查/调整解决记录的缺陷和故障的程序，以便将缺陷排除彻底，而不只是缺陷的表现（在此案例中，燃油泵以外的系统受到了污染）

维护提示

① 发动机冷转前（包括干冷转和湿冷转）一定要将相应翼梁活门失效在打开位。除油封外，还必须将燃油箱增压泵打开，让油箱增压的燃油进入到发动机燃油泵。

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注意步骤不要错了，是先提起动手柄到IDLE，等翼梁活门打开后（SPAR VALVE CLOSED灯先明亮后熄灭），拨出翼梁活门跳开关，然后将起动手柄放回CUTOFF位。

曾出现过航前机组起动发动机不成功，没有燃油流量，检查发现翼梁活门跳开关没有闭合，反查前天航后刚做过发动机冷转工作，漏闭合跳开关的同时，也说明试车人员拔跳开关的步骤不对，没提起动手柄到慢车就拔了跳开关，将翼梁活门失效在了关闭位……

② 注意新版AMM手册中，对于更换HMU和燃油泵后，增加了推荐进行湿冷转的要求。

③ 对于燃油系统，因为双发是共用燃油的，所以存在同时污染的可能性，如果一发发现燃油滤污染，可能还需要检查另外一台发动机，甚至需要更换其他燃油系统部件：

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④ 燃油滤拆下后推荐切开检查污染，污染物有可能聚集在内层：

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⑤ 另外，如果发动机燃油泵没有压力燃油供应的情况下发动机运转，FIM 80-06 TASK 802 和发动机起动AMM中还要求更换燃油泵。

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此份调查报告主要集中于机组操作不当，至于燃油泵干转的原因未进一步说明。

附CFM56-7B 2020航线维护：

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我只是简单翻译了一下，和往年的内容其实没有太多变化，厂家原版可在https://mycfmportal.com/上下载（需要账号）。

推荐阅读：

完

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