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看到一个起动机磁堵松脱导致发动机滑油漏光空停的事故报告，希望对大家平时的工作有所启发。
2019年7月8日，一架737-800 飞机ZS-ZWE，在约翰内斯堡国际机场，1发滑油漏光并空停。2019年8月8日，该事件的初步报告发布。
2019年7月8日，Kulula公司的一架737-800飞机ZS-ZWE（40854/5518），从开普敦国际机场（FACT）飞往兰塞利亚机场（FALA），途中1#发动机中出现了滑油泄漏，导致空停（ISFD）。飞机备降约翰内斯堡国际机场（FAOR），机组单发安全着陆。
初步报告发现，发动机机滑油泄漏是由于磁堵在飞行过程中松动，原因是没有按照相应的AMM程序拧紧并打保险。
01. 事件经过 History of the Flight
Kulula运营的一架Comair有限公司飞机，航班号为CAW494，于2019年7月8日从开普敦国际机场（FACT）飞往兰塞利亚机场（FALA）。飞机上有6名机组和188名乘客。
根据飞行员的报告，在开始下降前10海里（NM），机组注意到1号发动机滑油量低指示警告并且指示为17%（低于20%，也就是4夸脱会触发低滑油量报警）。
发现警告后，机组人员按照紧急检查单的要求，联系兰塞利亚空管（ATC），要求提前从33000英尺（ft）或飞行高度层（FL）330下降到FL210，并说明紧急情况。
他还进一步表示，他们联系了维修控制中心（MCC）请求进一步的技术援助。
MCC建议机组继续飞往兰塞利亚机场，并监控飞机的发动机滑油量，直到其达到0%，这时他们需要关停该发动机。
如果1号发动机滑油量在到达兰塞利亚之前达到0%，并且如果飞行允许，MCC还要求机组备降到约翰内斯堡国际机场（FAOR）。
机组决定继续前往兰塞利亚，并持续监控飞机发动机滑油量指示，但油量并没有停止减少。
当飞机到达兰塞利亚上空时，发动机低油量指示达到0%，机组人员请求复飞并备降至约翰内斯堡国际机场，并获得许可。
机组人员执行了发动机空中关车程序，1号发动机关停。接着这架飞机飞往约翰内斯堡国际机场，并要求进一步下降到FL110，随后移交给雷达监控。
机组执行约翰内斯堡国际机场紧急着陆程序，机场紧急消防和救援（AEFRS）处于待命状态。飞机安全降落在21L跑道上，由机场紧急消防和救援护送至停机位。
没有人员受伤，飞机也没有损坏。飞机的损坏仅限于起动机。
这起飞机事故发生在白天气象条件下，位置在FAPS FAR75南部，距兰塞利亚30海里。
02. 左发信息 Engine number 1
对事发飞机的维护记录进行了初步审查，事故发动机维护记录的审查揭示了以下内容：
根据维护记录，2019年7月7日，在乔治机场，1号发动机在推出后的起动过程中出现起动机故障，之后进行了起动机更换。
在2019年7月7日，也就是安装起动机的同一天，一名合格的技术人员在现场签字放行后，飞机接着飞往开普敦国际机场。
2019年7月8日，飞机在开普敦国际机场起飞后的飞行过程中，发动机出现滑油量损失，导致空中发动机关停，随后飞机转向约翰内斯堡国际机场，以确保飞机安全着陆。
03. 记录的飞行数据 D-FDR
根据DFDR下载的数据分析，数据记录如下：
11:11:25，1号发动机开始出现滑油量减少迹象，记录值12.8个单位。11:07:53，也就是06分24秒前，滑油量记录是13.3单位。 在巡航过程中，左发动机的滑油量继续以稳定的速度下降，在11:54:01时剩余3个单位。然后，12:10:29，大约在下降过程中，左发动机滑油量开始以较慢的速度下降至1个单位。 12:14:37，大约在兰塞利亚上空的复飞过程中，油量下降到0。在此之后，左发动机的燃油流量在大约12:17:32时降至0，这是在驾驶舱显示屏上的滑油量达到0单位指示后的02分55秒。 左发滑油压力在大约12:18:12下降到0，这是燃油流量关闭后的40秒。 在大约1小时6分钟44秒（11:07:53至12:14:37）的时间内，左发动机滑油从13.3单位减少至0单位。
04. 测试和分析 Tests and Research
根据SAAT在事故后检查期间发现，发动机整流罩内部有滑油。此外，在整流罩内发现了起动机放油/加注磁堵塞壳体。
在安装起动机的过程中，维修人员未遵循737600/700/800/900 AMM（2019年6月15日69版）的要求，该要求使用注射器或使用重力进行加油。
此外，维修人员未遵循737600/700/800/900 AMM（2019年6月15日69版）的要求，该要求将起动机排放/加注塞拧紧至7.3-4.52Nm或65.0-40.0 in-lb，并打保险。
05. 初步发现 Preliminary Findings
维修人员于2018年7月26日获得维修授权，有效期至2020年10月2日。
对维修人员的采访显示，由于所使用电脑上的软件故障，他没有使用AMM。同样，在起动机安装完成后，没有拧紧并用保险丝固定磁性堵头底座。
发动机滑油泄漏是由于磁性塞在运行过程中松动，因为没有按照对应的AMM程序拧紧并用保险丝固定。
06. 人员信息 Personnel Information
根据经批准的管理程序和南非航空技术公司（SAAT）程序，对飞机进行维护的飞机维护工程师（AME）满足对飞机进行维护的资质、评定和授权。
对AME的采访和空中交通管制员（ATC）提供的证据表明：
在起动机更换日期当天，2019年7月7日，在乔治机场（FAGG）航站，永久基地在开普敦的AME，是唯一一个为当地AME执行维护任务的值班人员。
ZS-ZWE（发动机空停飞机）于2019年7月7日星期日0646Z降落在FAGG（乔治机场）。它在0720Z从机位推出，发动机1启动时遇到困难，飞机拖回停机位。
AME给约翰内斯堡的MCC打电话，告知他们ZS-ZWE的起动机故障。MCC通知AME，没有可用的备用起动机，但在发动机车间的可用发动机上有一个备用起动机可用。接着他被告知有起动机备件，它将在当天运抵乔治机场进行更换。1125z起动机由ZS-ZWB从约翰内斯堡运抵。
1149z，下一架Kulula飞机 ZS-ZWJ抵达。
在ZS-ZWJ到达后，AME必须首先在ZS-ZWB上完成“过站检查”（航线短停检查），以准备在1155Z出港。
AME完成了对ZS-ZWJ的“过站检查”，飞机于1223z起飞。
AME随后开始拆卸故障起动机，并注意到起动机的件号与要装上的件号不同，他在件号上与MCC进行了沟通，以确认其互换性。件号3505945-9、件号3505945-10的互换性通过IPC得到了确认。
下一架Mango飞机ZS-SJB，于1225z抵达。AME必须到这架飞机，因为他负责戴耳机和挡轮挡，飞行员负责航线短停检查。飞机在1300Z起飞，AME继续在ZS-ZWE飞机上进行起动机更换。
在更换起动机的过程中，一架SAFAIR飞机着陆了。SAAT只为SAFAIR飞机提供备用协助。这架飞机需要氧气瓶方面的帮助，但AME告知他们，他没有资格进行这种维护。
ZS-ZWE完成了起动机更换，于1329Z起飞。
AME报告说，他完成了文件填写签署工作，并在ZS-ZWE起飞后向SAAT MCC通报了情况。他扫描了一份TL/36（缺陷报告）的副本，并将其邮寄给SAAT MCC。他还完成并提交了一份GT/79（延误报告）报告。
07. 附录 Appendices
▌附录1：起动机勤务（加油/放油） Appendix 1: Starter Servicing (Oil drain/Fill)
TASK 80-11-01-680-801-F00▼
TASK 80-11-01-610-801-F00▼
▌附录2：磁堵底座安装 Appendix 2: Magnetic Plug Housing Installation
TASK 80-11-01-360-801-F00▼
08. 思考和总结
看完了整个报告，不知道你有什么感想？
下面谈谈我对这起“人为因素”的分析。
▌缺少团队支持
从报告里可以看出，这是一个被派驻在外的维修人员，而且是在小机场，当天只有他一个人轮班。
On the date of the maintenance 07 July 2019, the AME who is permanently based in Cape Town was the only person on duty standing in on a relief duty for the local AME at George Aerodrome (FAGG) line station.
▌短期内很忙且更换工作有中断
从报告里可以，他从11：25~13：29，带航材的飞机来了以后，就非常忙，在4架飞机间奔波（ZS-ZWE，ZS-ZWB，ZS-ZWJ，ZS-SJB），三架短停放行工作加一个更换起动机排故，再加一架飞机的短停勤务。
并且工作发生了2次明显的中断：
0646 事故飞机ZS-ZWE进港，他开始做短停0720 36分钟后ZS-ZWE推出，起动机故障拖回。他开始联系航空公司的MCC，对方MCC告知从备发上拆起动机用航班带过来。1125 3小时55分钟后
带起动机的飞机ZS-ZWB抵达。他开始接航材、并给这架飞机做短停，飞机1155出港。
1149 25分钟后
另一架短停飞机ZS-ZWJ抵达，而他前面这架还没弄完。1223 34分钟后完成了ZS-ZWJ短停工作并将该机送走。开始回到ZS-ZWE开始更换起动机，上下件号不一样，与对方MCC确认能互换。1225 2分钟后ZS-SJB抵达，他去完成勤务工作，戴耳机、挡轮挡。（第一次工作中断）1300 35分钟后ZS-SJB起飞，他继续回到ZS-ZWE更换起动机。…… 换起动机期间
接到通知，SAFAIR飞机让其协助处理一个氧气瓶，他回复没有资质。（第二次工作中断）1329 29分钟后ZS-ZWE起动机更换完成，飞机起飞。…… 向他自己的总部MCC报告情况，并提交相关记录和资料。
另外，可能还需要注意的是：这个起动机是从备发上拆下来、空运过来的。
我们都知道，空运的话，要放掉起动机里的滑油。磁堵底座是不是之前就已经拧松了、保险就没打呢？当然，我也知道起动机更换手册里有要求要给起动机加滑油，加油时要检查保险并上力矩。
还有就是，这起空停中的技术决策，个人认为应该早些备降或者返航的，等到发动机滑油量指示到0在关车，发动机修理的费用肯定少不了。因为从技术上分析，滑油量是持续在一直减少，所以基本上可以排除指示问题。
针对这个事件，你又有哪些想法呢？欢迎留言分享。
后面有时间再给大家讲讲起动机维护中的一些注意事项吧。
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完
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发表于 2019-8-9 15:02:40
