航空维修人为因素事故分析系统研究（申请加精）

sjj850329 · 发表于 2009-12-13 10:34:33

航空维修差错是导致飞行事故的主要因素，本文基于Reason的瑞士奶酪模型并参考波音公司的维修差错辅助决策系统，对维修差错人为因素进行了划分和说明，为建立维修差错人为因素分析系统提供了基本模型。
　　最近30多年，由于航空工业的技术进步和管理水平提高，商用飞行事故率降到了很低的水平，目前保持在0.005‰左右。预测表明，未来10～15年，航空运输量将是现在的两倍，即使维持目前这样的低事故率，飞行事故也将是现在的两倍。因此，必须进一步降低事故率。
　　降低事故率的前提是必须清楚引起事故或事故征候的原因。波音公司2000年6月公布的飞行事故报告表明，1982～1991年间已知原因的264起飞行事故中的39起（占15%）是由维修引起的，是仅次于飞机设计问题而造成重大事故的第二位因素。1990～1999年间已知原因的135起事故中，机务维修差错引起的事故数91起，达到67%，是最大的事故因素。维修引起的事故数8起，占6%。同时，波音公司在分析较小的事故或事故征候时，发现机务问题浪费惊人。例如，发动机空中停车的20～30%以及与发动机相关的误飞和飞行计划取消的50%是由维修差错引起的，而且机务维修造成的事故估计每年花费20到25亿美元，并且事故数明显地随机务维修的增加而增多。
　　为了提高航空运输的安全性、可靠性并降低费用，必须构建一个应用系统，以帮助维修管理机构明确差错发生原因以及预防措施，从而有效组织机务维修，避免或减少由机务维修引起的事故或事故征候，保证飞行的安全。波音公司已经开发了维修差错辅助决策系统（MEDA），这也是波音公司安全管理系统（BSMS）的一部分。美国海军开发了航空维修人为因素分析和分类扩展系统（HFACS-ME）。国内的维修差错控制还是沿用传统的技术手段，处理维修差错信息的水平有待进一步提高。
　　航空维修人为因素管理模型演进
　　在日常机务维修时，飞机的机件问题被详细调查和记录，而维修人为差错因素并没有像机件调查那样详细。国外有人建议事故调查者调查每一个事故或事故征候的人为因素，并提出了最大化减少维修差错的必须程序，这个程序由人为因素事故征候调查、事故征候数据分析、信息反馈、公司文化、人为因素培训五个部分有机组成。
　　为了有一个成功的维修人为因素管理程序，使上述所有的程序组件有效地一起工作，1972年研发了SHELL模型，1987年进行了修改。SHELL模型的基本内容是指在维护环境中活件（指人或团队）与硬件和软件的相互作用对于减少维修差错有积极或消极的影响。其中，软件指维护程序、维护规则、维护手册等；硬件指维修工具、维修设备、飞机等；维护环境指物理环境（灯光、噪声、天气等）、组织（机构、团队）、经济因素（竞争、市场因素）；活件（个人）指个人的身体健康状况、知识、态度、性格等；活件（其他）指团队协作、领导能力、工作规范、沟通等。
　　1990年Reason在对以前模型分析综合的基础上，提出了瑞士奶酪模型Swiss Cheese Model)，其思想是将维修差错人为因素分级管理，认为事故的发生是由非安全的组织因素、非安全的监管因素、非安全的预先处理导致非安全的机务维修引起的。这个模型后来成为了工业标准。
　　航空维修人为因素管理系统分析
　　1. 系统功能
　　Reason为描述系统性和组织性的差错提供了完美的理论模型，应用其理论可阻断导致事故发生的事件链，系统应具备的功能为：建立局部危害性的认识和感知功能、当危险临近时提供警报和警告功能、恢复系统到安全状态功能、提供危险和潜在损失的安全隔离功能、消除维修风险的功能、提供避免和挽救维修失败所引起的危险的方法、事故征候预测、风险评估。
　　2. 维修差错预防分类
　　在维修差错预防实施过程中，由于维修的设备、人员、程序和工作环境等不断变化导致"漏洞"出现，而"漏洞"又导致事件链的继续，从而导致事故的产生。如何识别并消除"漏洞"，必须在Reason模型的基础上进一步进行人为差错预防分类，在此将其分为管理状态、机务人员状态、工作环境、机务维修四类（见图1），保证维修管理和监督人员有效地干预维修工作并提供进一步的预防策略。
　　管理状态、机务人员状态和工作环境可以独立或组合影响机务维修。不安全的机务维修可以直接导致事故或伤害，或者导致潜在的维修故障。
　　管理状态建立在组织一级，与可维护性设计、指令性的维护程序、标准的维护操作相关，它可能由于这些环节的不适当直接导致维修状态。
　　机务人员状态包括身心状态、机组协作、预先准备等因素，直接影响单个的机务人员。
　　工作环境包括环境、设备和工作间等因素，影响一个或多个机务人员。
　　机务人员维修活动可能导致差错或违反规定。
　　3. 维修差错预防分类框架
　　参考波音公司维修差错预防程序，可以用表1来说明一个从宏观到微观维修差错发生的视图，反映什么原因促成了维修事故征候。
　　表1中第1列表示四个类别，第2列因素是对第1列因素的进一步划分，第3列为明确差错、事故、事故征候进行了进一步划分，提供了差错类型预防度量和差错数据库趋势分析的统一途径。
　　结论
　　航空维修人为因素是导致事故或事故征候的主要因素，只有清楚诱发事故的因素并分类管理，才能杜绝或减少事故发生。在本文的基础上，第3列的因素还可以进一步细分，找出因素的源头。另外，事故因素调查和风险评价方法也是维修差错人为因素分析的重要组成部分，有待深入研究。

xhy1943 · 发表于 2010-12-5 18:08:28

好贴。、

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