浅谈直升机维修中的人为差错

小羚羊 · 发表于 2013-10-7 18:24:38

浅谈直升机维修中的人为差错
魏彦廷徐卫国
【摘要】本文简要介绍了维修人为差错的类型，初步分析了它的引发原因，通过一个具
体事例，提出了直升机维修过程中减少和杜绝人为差错的几条建议。
关挂词 :直升机维修人为差错管理
一、引官
据美国国家运输安全委员会(NTSB)的统计数据显示，飞行事故原因由以前的机械故
障为主转变为现在的以人为因素为主(约80%)。这是因为，随着科技的进步，飞机的安全
性能大大提高，而人为因素却没有有效地改善。这也正是近些年来对航空安全中人为因素
的研究逐渐重视起来的原因。
二、直升机维修中的人为差错
直升机作为高科技的载体，其维修活动是一种复杂的系统工程。而这一系列的过程都
是以人为中心的，人的活动贯穿全过程，因此，最终的实际活动的结果肯定包含了人为因素。
人不同于机器，其行为必定受到诸如情绪、环境、天气、生理、家庭等太多因素的影响，这些不
定特性，决定了人的行为是会出错的。同时，人的行为又是有意识的，没有人能保持人的大
脑活动任何时候都处于高度思想集中的良好状态，当某些特定行为不受大脑控制时，人的自
身行为就会出错，即产生人为差错。
(一 )维修人为差错的分类
维修人为差错荃本可分两类:一是操作差错;二是系统差错。
1,操作整错
由于操作者自身的行为能力或偏差，造成维修工作之后产生的缺陷或差错。
(1) 技术型差错:这类差错是指维修人员因缺乏必要的专业知识和操作技能，产生达不
到实际维修技术性能和安全要求的结果。这类问题多发生于专业知识和操作技能不能胜
任，操作者不能正确评估自己，想做好但又能力有限。
(2) 维护作风型:是指维护者自身行为习惯的不规范，工作缺乏责任心，维护作风差，工
作马虎，盲目蛮干，不按规章制度和操作程序而产生的差错。这种差错的发生往往是一种团
体文化的反映，这种团体文化宽恕了未经批准的作法，使规章制度和操作程序被人的感情所
替代，正确的行为不能被规范。
(3) 个人因素型:是指由于工作者个人原因，造成维修工作中精力分散，缺乏对事物的判
断能力而造成的差错.例如，家庭矛盾、意外打击、患病、睡眠不足等方面的影响，造成工作
者工作中注愈力不集中、体力不支、疲劳与厌倦，从而产生工作差错。
162 航空维修保障装备现状与发展学术研讨会论文集
2. 系统差错
由于维修组织管理不能正确、有效地协调维修过程中的人一机一环境各环节相互关系，
从而无法满足不断增加的维修要求所导致的缺陷和差错。维修管理是为了有效实现维修目
的所进行的组织、计划、控制、协调与纠正的系统管理过程。通过对工作程序、规章制度、技
术标准、操作规范对人员、生产、技术、设施进行管理，使维修活动有序地进行。任何环节的
贯彻执行不力，都有可能引发系统差错。其主要表现有以下几种形式。
(1) 维修管理不力:是指由于维修管理本身的体系、制度等与实际维修要求之间产生的
偏差，从而造成维修工作中的差错。例如，规章制度不健全，工作程序、技术标准不规范，或
可操作性差，执行不力，操作混乱，违章操作等的维修管理不力，将直接导致差错的产生，危
及安全。
(2) 设施和环境的影响:维修设施或设备、人力、维修环境无法满足维修要求而导致的差
错。工作环境对维修有很大的影响，例如，大量的航空维修工作都是在室外和夜间进行的，
仅靠手电提供照明，亮度显然不够。发动机、APU的运转或是气源车、电源车等的噪声可导
致疲劳、听力下降、头晕等，都将影响维修工作，都有可能是导致差错产生的根源。
(3) 潜在失效:是指由于航空维修过程中某种缺陷或不安全状态没有被检查出来或未发
现而造成的差错。这种差错往往可能是维修经验、维修工具定位和设计、技术文件或手册不
完善所导致的。
《二 )人为差错的引发因素
近年来维修中人为因素问题越来越受到人们重视。波音公司推广的“维修差错决断法
(MEDA)"、国际民航组织(ICAO)的“飞行安全与人为因素研究组”,FAA委托美国西北大
学编写的“航空维修人为差错实用指南”等都对人为因素的发生和防止进行了深人系统的
研究。其特点和引发原因大致包括以下几类:
1. 由相对简单的问题所引起
对操作类型的差错，往往是由于维修作风、责任心、人员综合素质等原因所致，差错往往
是由错误安装、漏装、带工具飞行等很简单的问题所致，但由此产生的后果可能是极其严重，
甚至是不可挽回的。
2.在人一机一环境系统中由多种因素综合引起
这种差错的发生往往是由人一机一环境系统中的多种因素共同作用的，单独强调某一
方面，都是片面的、不科学的。因为随着科学技术的不断进步，航空器越来越复杂，对管理、
技术条件、人力资源、设施的要求也越来越高，部门、专业的界限变得模糊。问题、差错的的
原因往往是多方面，可能涉及多个部门、多个环节存在问题和缺陷。例如，由于维修人员个
人因素导致的差错，就肯定可以暴露出管理中思想工作方面的缺陷或是监督检查机制的不
健全以及其他方面的问题。
3. 由维修管理上的缺陷所引起
每起人为差错的发生，其背后都肯定可以发现维修管理方面的不足和缺陷，因为，管理
本身就是一个规范人的行为和协调行为冲突的过程。从每起人为差错背后，找出管理工作
的不足，改进管理工作，修改管理程序，通过不断的实践总结，形成完善的管理机制，从而减
少和避免维修人为差错。
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4. 由于维修人员思想不稳定所引起
机务维修人员一方面要面对恶劣的工作环境以及苦和累的工作，另一方面，由于科学技
术的进步和维修人员自身知识水平的矛盾，维修人员就必须不断地更新和增加知识，以提高
自己的专业水平，承担着巨大的工作压力和精神压力。同时，维修人员对于自己的工资待遇
和受重视程度等也十分关注，这在一定程度上可能导致维修人员的思想不稳定，从而引发人
为差错。
(三 )事例分析
陆航某部在定检后组装某型直升机的自动驾驶仪组件时，误将两个角速度传感器位置
装反，险些在直升机试飞过程中造成重大飞行事故。从事故分析中可以看出，(1)按照有关
规定，对直升机重要系统的工作，应安排检验人员进行质量检验，但这次却未严格执行;(2)
由于这两个角速度传感器的安装位置较为隐蔽，目视检查的难度较大，加之这两个部件的外
形、规格、标记等十分接近，存在设计缺陷;(3)三级检验制度落实不好，试飞机长未能严格履
行职责。由此可见，此次事故在维修管理上存在很大漏洞，主要原因是由于维修活动中无人
员资格控制;检验制度即检验工作无权威性;维修工作无检查落实措施等。
三、建立科学的维修管理体系，减少、杜绝直升机维修中的人为差错
人为因素科学有一条著名的802。原则，即用人为因素科学的方法对大量维修事件中的
人为差错进行研究，得出的结论是80%人为差错的原因出在管理环节上— 即系统差错，
只有20%是维修人员个人的原因— 即操作差错。就是这20%的个人原因，其背后也可以
发现管理上的缺陷和不尼。这些管理上的缺陷，只要建立起完善、科学的管理体系，通过不
断改进，仍是可以减少和杜绝的。因为凡是有人一机的场所，都可以用人一机一环境系统工
程知识体系，去处理所遇到的间题，通过有组织、系统全面的科学管理，最终可以达到最大限
度地抑制人为差错的目的。科学化、规范化、程序化的维修管理是防止人为差错的基础，只
有建立完善的管理体系才能保证维修工作的正常进行，才能避免或杜绝人为差错的发生。
具体来讲，要减少、杜绝直升机维修中的人为差错，应做好以下几个方面的工作:
【一 ) 提离维修人员综合素质
维修人员的综合素质主要包括思想品质、心理素质、思维方式、工作作风、文化理论、专
业技术等多方面的内容。对文化理论、专业技术往往是通过培训的手段提高，但对提高维修
人员综合素质，只有通过科学管理强化思想品质、工作作风教育并规范人的行为才能得到实
现。
【二 ) 抓好各项管理制度的落实，建立相应的监奋机制
在管理过程中仅仅有了规章制度还远远不够，更重要的是建立完善的实施、落实及监督
机制。通过建立完善的落实监督机制，及时发现并纠正维修工作中的不规范行为，从而杜绝
差错隐患。
(三 ) 对工作设施和环坡积极推行5S管理制度
5S 管理是由日本人首创的一种企业管理方法，它要求我们生产现场的每个人，在整理
阶段，如何制定必要物和不必要物的标准.如何将不必要物清理出生产现场并进行相应的处
置;在整顿阶段，如何根据，"3定”(定点、定容、定量)和“3要素"(场所、方法、标示)原则对生
产现场的必要物进行规范有效的管理，如何整理工作台面和办公桌面，如何对工作场所和必
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要物进行科学而规范的标识，如何根据“直线运动、最短距离、避免交叉”的原则重新规划生
产流程;在清扫阶段，如何制定每个区域、每个人的清扫贵任和清扫方法;在清洁阶段，如何
科学严谨地制订每个人的5S职责，保证整理、整顿、清扫的成果与现场的每个人的考核挂
钩，以有效确保整理、整顿、清扫的成果;在自律阶段，如何通过一系列的活动，将以上4S的
规范变成全体人员的习惯，不断提高所属人员和管理者的综合素质。
《四 )对维修偏差、维修差错应该进行科学的综合评判和分析
在考虑人为差错时，应改变往往从个体而不是从整体上进行思考分析的管理方式，更重
要的是要从管理系统中分析和发现缺陷和漏洞，找出差错的根本原因。从而纠正管理漏洞、
修订管理制度，并不断地在实践中总结、分析、研究到再纠正、再修订，从而形成闭环的、科学
的管理系统。
(五 ) 建立人力、人才资源.开发管理体系
建立起有利于人才的吸引、发现、成长、激励、使用的机制，真正实现人才效应;结合特点
围绕重点项目、重点专业、重点人才、重点培训，以点带面带动整体素质的提高;引人竞争机
制，促使人员努力钻研技术，不断提高自己的业务水平。
四、结束语
在航空安全方面，把人为因素纳人维修系统工程，对维修中人为因素进行研究，也不过
十多年的历史。我国目前还处于刚刚起步阶段，国外波音公司的维修失误决断方法MEDA
(Maintenance Error Decision Aid)、空中客车公司的人力资源管理CRM(Crew Resource
Management)等研究成果为减少维修中人为差错提供了一套行之有效的解决办法。
陆航航空中心修理厂是全军陆航部队直升机维修中心，经过这几年的建设和发展，在直
升机维修管理方面.积极引人新机制，不仅建立了符合自己特色的生产管理网络系统，而且
顺利地通过了GJB9001A-2001质a体系认证，同时在直升机维修差错方面进行了有益的
探索，目前已经形成直一九、米一17、黑鹰等型直升机的大修生产线，具备了承担陆航主要机
型直升机的修理能力，维修中的各种人为差错率近年来也降到了最低。
参考文献
[1]及云，《国外航空教训启示录》，航空工业出版社，1993年
【幻李立丈等，《论维修管理与人为差错》，航空工租与维修，2001年第2期
[3〕金涛，《科学管理减少人为差错》，航空工程与维修，2001年第5期
仁4」李廉康，《从MEDA谈人为因紊在雄修差错管理中的应用》.航空工程与雄修，2002年
第 4 期