维修人为因素方案指南

qsliu_03 · 发表于 2013-2-10 10:01:11

MH/T 3010是民用航空器维修的系列标准之一。下面列出这些系列标准的名称：
——MH/T 3010《民用航空器维修　管理规范》；
——MH/T 3011《民用航空器维修　地面安全》；
——MH/T 3012《民用航空器维修　地面维修设施》；
——MH/T 3013《民用航空器维修　职业安全健康》；
——MH/T 3014《民用航空器维修　航空器材》。
本部分由中国民用航空局飞行标准司提出。

中华人民共和国民用航空行业标准

MH/T 3010.xx—××××

××××-××-××发布

××××-××-××实施

ICS 49.100V 55备案号：

MH

民用航空器维修　管理规范
第xx部分：维修人为因素方案指南Maintenance for civil aircraft－Management Specification－
Part xx: Maintenance Human Factors Program Guidelines （征求意见稿）（本稿完成日期：2009.7）

中国民用航空总局发布

前言
MH/T 3010《民用航空器维修　管理规范》分为以下18个部分：
—— 第1部分：民用航空器试飞；
—— 第2部分：民用航空器在经停站发生故障的处理；
—— 第3部分：民用航空器维修事故与差错；
—— 第4部分：民用航空器维修工作单（卡）的编制；
—— 第5部分：民用航空器冬季的维修；
—— 第6部分：民用航空器维修人员的技术档案；
—— 第7部分：民用航空器维修记录的填写；
—— 第8部分：民用航空器维修人员的行为规范；
—— 第9部分：地面指挥民用航空器的信号；
—— 第10部分：维修人员与机组联络的语言；
—— 第11部分：民用航空器地面维修设备和工具；
—— 第12部分：民用航空器的清洁；
—— 第13部分：民用航空器发动机的清洗；
—— 第14部分：民用航空器航线维修规则；
—— 第15部分：民用航空器一般勤务规则；
—— 第16部分：民用航空器线路维护；
—— 第17部分：民用航空器防静电维护。
—— 第xx部分：维修人为因素方案指南
本部分为MH/T 3010的第xx部分。
MH/T 3010是民用航空器维修的系列标准之一。下面列出这些系列标准的名称：
—— MH/T 3010《民用航空器维修　管理规范》；
—— MH/T 3011《民用航空器维修　地面安全》；
—— MH/T 3012《民用航空器维修　地面维修设施》；
—— MH/T 3013《民用航空器维修　职业安全健康》；
—— MH/T 3014《民用航空器维修　航空器材》。
本部分由中国民用航空局飞行标准司提出。
本部分由中国民用航空总局航空安全技术中心归口。
本部分起草单位：
本部分主要起草人：

民用航空器维修管理规范
第x部分维修人为因素方案指南

1　范围
MH/T 3010 的本部分规定了民用航空器维修单位或营运人（以下简称“单位”）制定和应用维修人为因素方案的基本要求。
本标准适用于航空维修人为因素方案的制定。
2　术语和定义
下列术语和定义适用于本部分。
2.1　
人体测量学 Anthropometry
主要是用测量和观察的方法来描述人类的体质特征状况，它的主要任务是通过其测量数据﹐运用统计学方法﹐对人体特征进行数量分析。
2.2　
审核Audit
用于判断和评估对标准和要求的符合性程度的一种系统性的、有计划性的审查方法。
2.3　
诱因  Contributing Factor
影响人的行为表现，对事故或事故征候的发生起一定作用的因素或原因。
2.4　
差错  Error
非故意致使航空器发生偏差的个人或群体的行为。
2.5　
差错链  Error chain
导致差错发生的一系列的诱因。
2.6　
维修差错管理系统  Maintenance error management system(MEMS)
为减少或预防维修差错，对人为差错信息进行收集、分析、跟踪、趋势预测的系统或程序
2.7　
环境  Environment
实现人、机器、软件系统特定功能的条件。
2.8　
人类工程学  Ergonomics
人类工程学是探知人体的工作能力及其极限，从而使人们所从事的工作趋向适应人体解剖学、生理学、心理学的各种特征。。
2.9　
人类工程学审查  Ergonomic Audit
为改进人的表现并减少差错，从人类工程学的角度对工作场所、组织架构和工作任务等进行评估、调查的一种方法。
2.10　
反馈系统  Feedback System
使工作者得到与其工作相关的质量、效率和时间等相关信息的机制和方法。
2.11　
人为因素  Human Factors
研究在一个运行系统中人的表现的一门科学和应用领域；采用综合方法和行为原理以及社会科学、工程学、人类工程学和生理学；包括识别和研究影响个体和团队表现的各种变量。
2.12　
维修资源管理  Maintenance Resource Management (MRM)
维修资源管理是一个相互作用的过程，为维修人员更加安全有效地完成工作任务提供改进机会。它强调的是增进信任、团队协作、坦诚沟通的企业文化，为实现这个目标，在正规的培训和日常工作中应注重相应的训练。
2.13　
需求分析 Needs Analysis
为顺利完成工作，确定所需要的资源以及相关技能、知识、态度。
2.14　
惯例  Norms
在单位中形成的不依据正式程序执行，且为多数人所接受的习惯性做法。
2.15　
表现分析？ Performance Analysis
确定一项任务的预期结果与实际完成情况之间差异的过程。
2.16　
预防对策  Prevention Strategy
用以减少、消除或控制事故或事故征候发生的预防手段。
2.17　
自我暴露  Self Disclosure
证书持有人和/或个人，主动向局方上报可能违反航空规章的情况，并采取积极措施以防止违规事件再次发生。自我暴露可获得有限的处罚豁免。
3　航空维修人为因素方案说明
3.1　方案的意义
3.1.1　维修人为因素方案的目的是应用系统的方法，通过对现代事故预防的基本原理加以认识、教育和应用，实现保护人、设备、财产和环境安全的目标。
3.1.2　一个有效的维修人为因素方案应该考虑人为因素学科的各个方面，而不仅仅只着眼于培训、工作场所的设计、工业工程、生物力学，否则会失去整个维修系统改进的机会。
3.1.3　一个完整的维修人为因素方案应对人、机、任务和管理及其之间的界面进行持续的评估，对有潜在发生可能或已发生的造成工作场所事故、事故征候、人员伤亡的不同原因进行识别和研究，采取预防性策略，提供主动的、及时的预防性教育。
3.1.4　具有前瞻性的航空维修人为因素方案，可以为组织提供一个工作框架，以排除或降低工作场所事故、事故征候、人员伤亡的可能性。它也为安排员工工作提供必要的管理信息，改进员工工作表现。同时，员工认识到组织在致力于消除危险和强化安全教育，就会增强职业道德、提高士气。此外，一般公众也会认可维修行业对保证安全的贡献。
3.2　管理者的承诺与支持
一个有效的航空维修人为因素方案的实施，关键在于管理者的支持，它必须从高级管理者承诺着手，并将对人为因素原理的认知、理解、教育和应用体现在管理政策里，使其成为企业文化组成部分。
3.3　员工的义务和支持
维修人为因素方案成功实施的一个至关重要的因素是全员的参与及合作，其益处包括但不限于以下方面：
——促进安全；
——减少差错；
——增强团队协作；
——改善沟通；
——提高工作效率。
3.4　维修人为因素的责任部门通常应设置在质量管理或生产管理部门，以便从事维修人为因素工作的人员与各部门之间的相互联系、协调。
3.5　维修人为因素方案的策划应经过充分的论证。方案一般包括如下方面：
——方案的目标；
——涉及范围，例如，方案影响的部门及持续时间；
——采取的方法，例如，差错管理、认知培训、人类工程学审查等；
——对方案进行监督管理的部门、责任人员及职责；
——方案推行时间表；
——方案的评估方法，如调查、审核等；
——为方案持续改进的反馈系统；
——复训要求
4　维修人为因素方案的基本要素
维修人为因素方案基本内容包括培训、差错管理和人类工程学。这三方面之间应构成一个互相关联的整体，以获得最佳效果。
4.1　维修人为因素培训
维修人为因素培训采取以下三种方法：
——认知培训：熟悉人为因素原理，及其如何影响人的行为。
——维修资源管理（MRM）技能训练：与飞行操作人员的机组资源管理（CRM）训练相似，MRM训练应包括沟通技能、团队建设、决断力培养、工作量管理、决策和情景意识。这种训练比认知培训需要更多地协作、更多地参与实际练习。
——专项培训：根据维修差错调查资料确定与人为因素相关的薄弱环节，予以专项培训。例如，如何执行交接班程序。
在完成上述规定的培训后，应评估其实施效果。
4.2　维修差错管理
4.2.1　差错管理程序的基本内容包括：维修差错的报告和调查；差错和诱因分析；依据调查结果，采取相应的差错预防措施。
4.2.2　单位应该调查发生维修差错的原因，并且采取纠正预防措施，以防止类似差错重复发生。
4.2.3　应该建立维修差错报告和调查程序。维修差错调查程序的目的不应当局限于找到谁出了差错，关键在于找出导致差错发生的根本原因，其基础是各方之间的相互信任。
4.3　人类工程学
一个完整的维修人为因素方案，应当应用人类工程学的原理并与维修工作环境相结合。应当进行人类工程学的审查，确定系统中存在的缺陷，采取解决措施，并持续监控其实施效果。
4.4　方案基本要素间的相互作用
下面的方块图表示上述的各基本要素之间如何互相作用。

图6.4.1典型的人为因素方案要素及其相互作用

5　培训方案的制定
5.1　培训方案的制定原则
5.1.1　应使用完整的教学开发程序来制定并实施培训方案，方案要充分满足最终用户的要求。
5.1.2　培训方案的关键是需要管理者和员工的合作，其有助于方案制定、认可、采用和执行，周密考虑和充分协商是确保方案有效实施的手段。
5.1.3　培训是一个逐步发展和连续改进的过程。培训方案所提出的理念应得到广泛的认可和支持，才能逐步形成积极的文化氛围。
5.2　培训需求的评估、分析
需求的评估、分析的宗旨在于确定人为因素培训的目标和目的，这需要基于用户的基本要求和实际情况而定。可以采用以下三类人为因素培训方法：
——初始培训，认知培训或MRM概念介绍；
——持续培训，其焦点集中人为因素原理的实践；
——将人为因素原理纳入到技术训练里。
5.3　培训方案的设计
5.3.1　培训方案的开发者不仅应当明确需要培训的标准、培训后达到的知识技能水平，而且，还应当明确规定参训人员的资格要求。在此基础上从学员和培训方案两方面对学习目标的适宜性进行评估。
5.3.2　应恰当选择教学媒介，以达到最佳学习效果。
5.3.3　确定使用现成的培训教材还是自行开发。
5.3.4　在实施培训过程中，应进行教学互动，促进学员的参与。
5.4　基本课程和教员选择
5.4.1　基本课程应包括人为因素认知培训和技能训练两个方面，其内容可以编制成单独的模块。典型的模块包括维修人为差错、差错链以及诱因、口头和书面的沟通技能、协作、领导能力、对惯例的认识、决策、情景意识和压力管理。
5.4.2　详细的人为因素案例分析是一种有效的教学手段。如果研究的案例来自学员本单位，其效果更显著。
5.4.3　教员可以是专职教员、专门机构的人员，也可以从管理人员和员工中选择。教员必须是可信的并为学员所接受。
5.5　培训方案初审
应当召开会议征求教员、潜在的学员、管理者和项目专家的意见。初审内容应包括：
——提交所有的培训材料；
——对教员的培训；
——认真检查方案所有部分，确保所有的资料正确并可以满足学习目标的实现。
5.6　培训方案认可
5.6.1　对方案草案修改和验证后方能认可。
5.6.2　方案的验证包括在典型的教学环境中实施完整的方案，应当使用所有提交的培训资料，并要求学员完成课程中包含的练习项目。
5.6.3　应该召开会议对初始方案作更为详细的评估，完善方案。
5.6.4　应当建立一个持续的评估程序，以便满足方案的目标要求。
5.7　培训方案的采用
采用是指方案正式发布，公司高层管理者应对方案予以大力支持。在方案执行之前，应当对方案进行宣贯。
5.8　实施阶段
5.8.1　实施阶段就是训练方案的实际应用，应根据不同单位的实际情况分阶段、分步骤实施完成。
5.8.2　允许对方案进行持续的评估，并根据实施过程中产生的积极成果对方案进行改进。
5.8.3　人为因素课程应在整个组织中全员参与。
5.9　对学员的评估
在训练方案结束时，应评估学员对教材的理解程度，评估包括：
——学员态度和人为因素知识；
——学员在课堂上的反应；
——学员在训练之后在工作中的表现。
5.10　方案的测评
5.10.1　制定切实可行的方法，测评培训方案的有效性。
5.10.2　应掌握学员培训前的水平，以便进行培训前后情况的对比。
5.10.3　测评数据可以通过不同的方法获得，维修差错调查的结果是有效的信息源。应定期收集数据以评估方案的作用是长期的还是短期的，是立刻见效还是缓慢发生作用。
5.10.4　教员的反馈意见应当作为整个方案测评的一个重要部分。
5.11　评估反馈
5.11.1　评估反馈是方案的重要部分，有利于对培训方案进行评估和改进。
5.11.2　评估反馈可以采取课堂评估、教员评估、学员工作中的表现评估、是否实现单位规定目标的评估等方式。
5.11.3　要确保评估反馈的真实性，且允许对课程内容进行补充和修改。
5.11.4　学员对课程内容的直接评估反馈会增强培训方案的可信度。
5.11.5　有效的评估反馈渠道包括公司的时事通讯、公告、电子邮件、案例研究、成功事例等。
6　维修差错管理方案制定
6.1　需求评估和分析
6.1.1　应根据本单位的资源和手段情况，设定一个“维修差错调查门限”，即什么样的差错应该调查。门限分为两类：
——低门限差错管理方案。对于频繁发生或一般差错即展开调查，实施这一方案可以收集大量的数据，有利于预防重大差错发生，但必须具备充足的人力资源和一个功能强大的差错数据处理分析系统。
——高门限差错管理方案。仅对较大的差错事件进行调查，实施此种方案好处是需要的资源少，但收集信息不充分，在重大差错发生之前难以识别差错发展趋势。
6.1.2　建议开始规定一个高差错门限，随着资源的开发、经验的积累以及调查和分析差错程序的完善，逐渐降低调查的门限。
6.2　方案设计
在差错管理方案的设计阶段应当考虑如下项目：
——应当由谁检查或管理方案；
——应当如何调查差错；
——调查结果应当如何确认；
——应当如何跟踪和分析差错数据；
——如何实施防止差错重复发生的纠正和预防措施；
——方案的结果应当如何测评。
6.3　方案管理
建议起草一份正式的方案说明，包括职责分配，以确保各项要求被正确理解并予以贯彻执行。考虑的内容包括：
——高层管理者支持方案，确保相关责任部门参与定期审查；
——职工代表支持方案，确保相关责任部门参与定期审查；
——质量保证、安全部门协同进行专项审查、检查和调查；
——维修部门应参与审查、检查和调查；
——维修、检验、工程部门，必要时发起、制定并实施纠正、预防措施；
——质量保证、安全部门收集并分析差错数据；
——质量保证、维修部门为培训部门提供方案结果，以便对课程进行补充或修订；
——人力资源部门执行行政措施，这些措施应当有助于维修人员公开和诚实地主动报告差错。
6.4　差错调查方法
6.4.1　收集差错信息的方法应采用标准化格式、计算机数据库，或两者相结合。
6.4.2　调查可以通过收集当事人报告、派出调查员或调查组（或委员会）的方式进行。
6.4.3　找出起决定性作用的诱因至关重要，人为差错的两种调查形式是：
——调查会议。调查会议是调查中常用的方法。由发生差错的员工与调查组（调查委员会）成员一起讨论事件。调查组（调查委员会）在听取陈述的基础上，经内部讨论后提出预防措施。一般调查会议应包括员工代表、管理者代表和局方代表。
——航空人员维修差错管理程序（参见咨询通告AC-121-007）它是一种有效地调查工具。调查员经过航空维修人为因素训练，被指派调查一起确定的差错。航空人员维修差错管理程序为调查员提供一个分析诱因以及评估各种因素对差错的影响的标准化方法。
6.4.4　必要时邀请设计、制造部门相关人员参加以维修安全为主题的研讨会，有助于人为因素调查技术的开发。
6.4.5　“无惩罚”政策有助于形成一个宽松的环境，可以推动自愿报告及其与调查人员合作文化，以便查明维修差错的根本原因。成功的维修安全文化应当承认维修差错是不能完全避免的，调查的重点应集中在查找维修差错的根本原因，而不是只针对当事人处罚。承认无惩罚政策对获得信息的重要性，但不能容忍故意或不计后果的不安全行为。
6.5　调查结果的验证
6.5.1　如果通过调查找到了人为因素方面的诱因，应通过一定的验证方法，对其影响的广泛度进行验证，确定问题是孤立的还是系统性的，以便采取相应的纠正、预防措施，避免差错重复发生。
6.5.2　验证调查发现的问题，应集中在诱因上，而不是差错本身。
6.5.3　专项审核、检查和评估是常用的基本方法，验证方法有如下几种：
——参照局方的指导文件或检查单，不定期地进行审查和抽样检查，此类检查一般由质量保证和维修人员组成一个独立的小组实施；
——有计划地评估特定维修任务的执行情况；
——依据程序和检查单的专项系统审核；
——人类工程学审查。（更进一步信息见第7部分。）
6.6　数据分析
6.6.1　在完成差错调查和数据收集以后，应该按照程序对数据进行分析，确定问题的范围和程度，以便采取预防对策。分析应基于以下两个层次：
第一，对单个事件分析，确定预防措施能否防止特定事故或事故征候再次发生。
第二，对多个事件记录进行综合分析和评估，以发现趋势并制定系统因素差错的纠正措施。
6.6.2　对规模较大的单位，采用计算机系统对数据进行处理，能够保证对诱因趋势数据更加准确的分类和检索。
6.7　纠正和预防措施
6.7.1　一旦经调查并确定了导致差错发生的原因，就应当制定纠正和预防措施。纠正和预防措施应当包括如下要素：
——差错描述；
——在调查和确定诱因时，对所获客观证据的分析；
——制定针对诱因的纠正措施；
——执行的时间表，包括正确执行纠正措施的步骤和时间安排；
——确定个人或部门执行纠正措施的责任；
——跟踪反馈报告状况。
6.7.2　纠正和预防措施应得到责任部门管理者的充分的认可，否则措施难以得到落实。
6.7.3　应该定期检查纠正和预防措施的执行情况，以评估其有效性及持续性。
6.8　方案的测评
6.8.1　为了确保差错管理方案达到积极效果，单位应当公布并分发方案实施效果的信息。
6.8.2　测评不需要复杂的数据分析程序，也不应当与航空公司的可靠性方案相混淆。可以采用简单的差错数量与时间的关系图。主要目的是使已经得到改善的地方或尚不足之处可一目了然。
6.8.3　测评数据的来源包括如下各项：
——在方案实施前的不足；
——在方案实施后的效果；
——机组报告的故障缺陷（飞行记录本项目）；
——审核跟踪记录；
——根据标准进行的定期审核。
7　人类工程学
人类工程学主要集中在承认人们具有身体上和心理上的局限性，如果人们要有效地进行工作，必须考虑这些局限性。
7.1　需求评估/分析
人类工程学评估/分析通常使用SHEL模式（软件——硬件——环境——生命件）或PEAR模式（人——环境——措施——资源）。这些模型有助于解释许多因素能够影响我们怎样做、为什么做和做什么。
不管是使用哪一种"模型"作为分析的基础，在采用人类工程学分析时，应考虑以下几个因素：
——所涉及的人：就工作过程和任务而论，人是怎样相互作用以及在团队中的表现；
——工具和技术：怎样使用工具和技术，这些工具和技术如何影响工作者完成工作的能力；
——单位：单位怎样影响工作者完成工作的能力；
——工作程序：编写的程序和标准怎样影响人和工作质量；
——任务：该任务怎样影响工作者完成工作的能力；
——环境：物理环境对工作者和工作有何影响。
7.2　人类工程学的目标
人类工程学干预的目标包括：
——减少差错；
——减少伤害或疾病；
——减少影响健康的问题；
——提高效率；
——提高质量。
7.3　人类工程学干预
人类工程学干预可以按照许多不同的方法分类，但应当考虑下列各种因素：
——减少与伤害和危险有关的工作；
——减少对肌肉骨骼有危险的因素，包括但不限于重复、强迫用力、不恰当的姿势、振动、机械应力或静应力；
——在设计任务和辅助工作时应加强安全性考虑；
——采用以人为本的设计原则；
——工作场所设计应考虑人体测量学方面的因素；
——应考虑主要感官（视觉、听觉、味觉、触觉、嗅觉）。
7.4　验证
在人类工程学干预被确定和以人为本的设计原则被应用之后，其适用性和有效性需要由一个有代表性小组予以验证。验证通常使用的方法是：
——使用者实验；在进行使用者实验时，必须考虑多种参数，以确保该实验代表了大多数的使用者。例如系统或任务的历史、训练和资格、语言能力、知识水平、年龄、性别、身体限制和能力、态度或动机，都必须逐一予以考虑。如果有一个或多个重大影响因素未能被充分识别，就可能影响人类工程学干预的长期有效性。
——单位测评。对直接影响人类工程学干预的如工伤、工作日损失、返工、设备损坏等可测量的要素与单位的标准进行跟踪对比。
7.5　采用
人类工程学干预的采用取决于可用资源。资源花费的合理性依靠成本效益分析，以此来确定解决方案的采用。
7.6　执行
人类工程学干预的执行，应当考虑所涉及的范围。如果人类工程学的干预是一个具有广泛影响的“系统性”的解决方案，那么就必须采用一种全系统的方法，以保证执行和测评结果的一致性。如果这种干预或预防的范围是局部的，如仅影响一个车间或机库，那么这方面的执行可以通过局部管理进行解决。
7.7　测评
人类工程学干预或预防效果的评估，依赖于单位可靠的测评，以有效监控其进展情况。如果经过一个合适的时间段之后，没有反映出所预期的结果，必须对干预或预防对策重新进行评估，以确定其是否正确执行，否则，应尝试用另一种干预策略。
7.8　反馈

人类工程学干预或预防对策的反馈要保持真实性。如果反馈结果表明其有益于增进人的安全，减少潜在的伤害，那么，这些干预和对策可以全面推广。