（历史）一块胶布导致的灾难-秘鲁603航班

ken · 发表于 2007-4-10 11:40:07

1996年，秘鲁航空公司的一架喷气式客机在飞行中突然失去控制，一头扎进了太平洋，造成价值7 500万美元的飞机坠毁，70人丧生。
事后，调查人员找到了飞机上的飞行记录器，也就是黑匣子。经过调查，发现这是一起由于人为失误最终导致灾难发生的悲惨事故。
1996年10月2日，午夜12点40分，秘鲁航空公司的603次航班从秘鲁首都利马的乔治·查维斯国际机场起飞，前往智利的首都圣地亚哥。
这是一架服役4年的波音757客机，其可靠性和安全性都首屈一指。而驾驶603次航班的两名飞行员也是秘鲁航空公司中最优秀的，他们是58岁的机长埃里克和42岁的副机长大卫。机上共有61名乘客和9名机组成员。
在飞机升空后，飞行员们看到了一个不同寻常的数据。当时飞机已经起飞，但显示飞机距离地面高度的高度表上的读数仍然是“零”。
波音757客机配备有3个高度表，机长一个，副驾驶一个，另一个作为备用，但现在3个都失灵了。紧接着，空速显示器也失去了作用。没有了高度表和空速显示器，他们只能被迫进入盲飞状态。
飞机和塔台仍保持着联系，由此获得飞行高度和航向方面的信息。随即，飞行员们又得到了一个警告，他们必须调整方向舵，转变飞行方向。
突然，高度表又恢复了读数。接着，高度计也恢复了正常，但是平静并没有维持多久。
起飞刚刚1分钟后，机长决定转入自动驾驶系统。飞机上有3台飞行控制电脑，自动飞行系统必须从其中两台获得相同的数据。但是，机长和副驾驶面前设备的读数各不相同，因此，自动飞行系统立即中断。接着，他们又收到了新的警报。
“马赫数修正”表示飞机没有处于水平飞行位置，但是飞机好像飞行得完全正常。
“马赫数修正”是一套用来调整飞机机位的系统。它会改变飞机尾部水平稳定器的角度，这是飞机达到更高航速时必须采取的措施。这套系统给出了错误的显示，警告说他们超速了，但实际上情况并不是这样。
虽然警告让人迷惑不解，自动飞行系统中断，但飞机仍然可以控制。如果有必要，飞机可以在空中飞行几个小时，但埃里克却决定降落，并命令副驾驶大卫宣布进入紧急状态。
在离开利马仅仅64km后，秘鲁航空公司的603次航班开始尝试进行第一次紧急着陆。
6分钟后，他们借助于仪表着陆系统的引导发射器进行了第一次着陆尝试。在漆黑的太平洋上空，飞行员无法靠眼睛判断高度和速度。因此，他们请求塔台引导他们返回机场。
但是，驾驶员和交通管制员都不知道，此时塔台的电脑界面显示的高度并不正确，这是因为飞机的高度表会通过机载计算机将飞机所在的显示高度传给雷达系统，而这个数据是错误的。交通管制员从控制中心看到这个数据，然后把这个读数发回给飞行员，当然这也是不正确的，因为信息的来源本身就有问题。调查人员后来发现，603次航班当时是在下降，而高度表却显示他们保持在将近3 000km的高度飞行。
7分钟后，机载电脑发出重要警报，驾驶员看到机速在突然下降到“零”后，又开始重新爬升。
大卫建议尝试用减速板来迅速降低飞机的速度，但这只是赢得了短暂的平静，紧接着，警报又响了。所有3个显示器都显示出超速警报。
驾驶员不相信这个警报，但如果这是真的，波音757客机将面临解体危险。
15分钟后，秘鲁航空公司603次航班的电脑又发出了一个自相矛盾的警告。减速板仍处于打开状态，但超速警报又响了。接着，又出现了失速警报。这表示飞机正在急速下降，但与此同时，超速警报也在响，这两个相互矛盾的警报是不可能同时响的，也就是说要么是失速，要么是超速。这一切使情况变得更加混乱，而且这种问题以前从未出现过，这是一种新出现的紧急情况。
大卫马上认识到安全着陆已经不可能了。于是，他请求马上派飞机前来援救。
此时，操纵杆开始剧烈震动，这说明波音757客机的速度过低，马上就要从空中坠落了。但机长的空速表显示的速度是350节，远没到失速的状态。
当时，驾驶员已经不清楚自己所在的位置和高度。飞机急剧下降到了300km的高度。
利马机场塔台被飞机转发器的错误数据误导，通知驾驶员他们的飞行高度是3 000km。
现在，他们只能放弃着陆计划，最好的办法就是让另一架飞机引导这架757客机返回机场。
凌晨1点零3分，驾驶员收到了近地警报。这说明，飞机随时都可能撞向地面，但塔台却仍告诉他们，飞机高度是3 000km。
当时的情况非常混乱。
机长把飞机转向大海，以避免和山体或高层建筑发生碰撞。
事实上，他们收到的近地警报是真的。飞机上装有一套近地警报系统，它察觉到了飞机的下降。但这个警告来得有些太晚了。两名驾驶员已经听了太多的警报，他们显然已经缺乏判断能力了，或者说他们根本就没有太在意这个警报。
交通管制员发现飞机改变航线，飞离了利马。塔台通过显示器发现飞机已经离开机场，飞向太平洋。
在漆黑和大雾弥漫的海面上，他们又遇到了新的问题。飞机的速度到了220节，正在慢慢减速，这表示他们已接近失速了。此时，电脑在同一时间发出了超速、失速和近地警告。
5分钟后，机长决定再冒一次风险，依靠仪表着陆系统的讯号来引导飞机的自动飞行系统。仪表似乎恢复了正常，他们又看到了一丝希望。
根据监控器显示，他们现在的高度是2 910km，速度是240节，但近地警报仍在响。他们放下了起落架。突然，他们意识到飞机撞到水面了……
1996年10月2日早上，传来了这架秘鲁航空公司航班出事的消息。
政府展开了营救行动。9具尸体飘浮在水面上，其余尸体则随着波音757客机沉入了海底。
美国海军方面用民用遥控车对残骸现场进行了搜索，找到了可以解开谜团的黑匣子。调查人员从中找到了数据记录器，驾驶舱的声音记录器是最有价值的证据。通过分析机长和副驾驶员所说的每一句话，调查人员发现，飞机当时碰到了飞行速度和飞行高度的问题。而对于驾驶员来说，飞机上的空速表和高度计是进行正常飞行的两个重要指标。
飞行平台系统在各种大小的飞机上都有装备。机舱外端口测量的是机舱外的气压，并由此提供高度和速度信息。如果这些端口被堵塞，机载电脑就会得到错误的数据，并发出错误的警报。那么，这些端口为什么会被堵塞呢？原来机长一侧的端口已经完全被胶带封住了。
在603次航班从利马起飞前，地勤人员对飞机做了一次快速清理。一名工人用胶布把静态端口盖上，以免有水进入系统，这是标准的工作程序，但他忘了把胶布撕掉。
检查员应该对他的工作进行质量复检，但他显然没有这样做，而且本应该值班的监察员当晚也因为生病没有来。即便如此，机长或驾驶员完全有责任在起飞前进行例行的机械检查。当晚负责的是机长，他应该围绕飞机转一圈，以确定没有差错，但遗憾的是，他也没有发现这个问题。
其实早在8个月前，另一架波音757客机也发生过类似事故。1996年2月，卑尔根航空公司的一架德国包机在从多米尼加共和国的波多普拉塔机场起飞后，坠毁在8km之外，造成189人丧生。对残骸的调查发现，飞行平台系统的另一个关键部位——平台管受到了堵塞。
在卑尔根空难事件发生3个月后，各航空运营商就收到了飞行平台系统的问题公告，但在603次航班坠毁的时候，对卑尔根空难事件的调查成果，还没有传达到秘鲁航空公司。而如果他们能尽早得到那些公告，就可以避免灾难的发生。但是航空业内的沟通有时候效率很低，不同的运营商之间并没有高级别的信息共享，因为他们本身是竞争对手，所以对于某些信息，尤其是安全方面的信息，他们根本不会相互进行交换。秘鲁航空公司的空难事件也正是由此造成的。
调查人员找到了秘鲁航空公司603次航班失事的原因后，司法程序也随之启动。
1996年11月，一位迈阿密市的律师决定代表603次航班41名遇难人员提起诉讼，认定波音公司要为这起空难事件负责。因为他们能够预见到对自身产品错误使用后的危害，而这种错误使用是完全可以纠正的。
但是，波音公司认为责任在秘鲁航空公司，因为是机场的地勤人员把平台端口封上了，而端口旁有明显的警示标志。另外，他们还指责了机长的大意，但调查人员却完全可以理解他的疏忽。其中一个原因就是平台端口的位置非常高，所以夜间凭手电筒要想发现胶带不太可能，更何况这次用的胶带表面碰巧呈银色，和飞机机身的差别不明显，结果才造成三四个人都没能在起飞前发现飞机上的胶带。
随着调查的深入，忘记撕下胶带的工人以工作疏忽罪被拘押。但实际上，这种人为错误是可以预防的。
1999年，波音公司和秘鲁政府决定进行庭外和解。死者家属和亲友都得到了巨额赔偿金，平均每位死者补偿100万美元。
这场空难最终也导致了债台高筑的秘鲁航空公司在1999年宣布倒闭。而波音公司进行了应对飞行平台系统故障的严格培训，同时发出了未经许可不能覆盖平台端口的公告。1996年后，航空界就再也没有出现类似的故障。
这个案子结束了，航空业在痛定思痛之后仍然继续前进，希望这种因为一块不起眼的胶带而使70个家庭受到永久性伤害的悲剧永远不再重演。