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澳管制员训练不足 国泰与维珍蓝两机险相撞

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发表于 2011-6-30 17:21:08 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国广东深圳
澳大利亚交通运输安全局(ATSB)的调查发现,由于空中交通管制员的失误不当,两架飞机在澳大利亚上空险酿迎头相撞的惨剧。

  2009年12月22日,国泰航空公司(Cathay Pacific Airways)一架空中客车A330飞机和维珍蓝航空公司(Virgin Blue Airlines)一架波音737飞机在澳大利亚北部同一高度层上相向飞行,两架飞机驾驶舱内的自动防撞告警系统都发出了警告。

  调查人员发现,当时(凌晨2点52分)两架飞机正在迅速相互接近,空中距离仅29.5海里(55km),离相撞只有大约120秒的时间。调查人员用“迫在眉睫”来形容这次事故。

  在这两架飞机进入同一空域的前一小时,负责之前空域的空中交通管制员分别将两架飞机的飞行航路和飞行高度层告知了滕南克里克的当班管制员,但这名管制员一直没有意识到这两架飞机是在相向飞行。

  这名当班管制员以前曾是空军的一名塔台管制员,由于这个背景,他军转民的“转学课程”被大大缩短。当时他并未意识到两架飞机都在37000英尺的高度层上飞行,而且是相向飞行。

  国泰航空的飞行员通过无线电询问管制员,是什么航空器正在向国泰航空的飞机接近,触发了其驾驶舱内的告警系统。这是该管制员第一次得到提醒。

  此后国泰航空飞行员又询问了一次,30秒钟后,该管制员回复并让国泰航空飞机爬升1000英尺,但并未按要求发出安全警告。国泰航空飞机按照管制员的指令爬升了1000英尺,但这段时间内两架飞机又接近了9千米。

  后来国泰航空和维珍蓝的飞行员决定自己来解决这个问题,两架飞机都向右转,这样更大程度地避让开各自的飞行路径。

  调查人员称:“两架飞机的飞行员后来报告说,他们意识到当时情况过于紧急,于是决定在没有获得管制员许可的情况下开始右转偏离航线。”

  这次危险接近事故发生时,当时值夜班的管制主任正在处理另一件事。

  调查人员发现,这名管制员是一年多前加入到澳大利亚航空服务局(Airservices Australia)的。由于他以前曾作为管制员在空军工作过,该机构在承认了他“之前学习经历”后,免除了他44周训练课程中的33周课程,结果这名管制员没有受过处理危险接近紧急事故的训练。但培训人员还发现他有一些其他的技术缺陷,包括“不能有效地识别飞行冲突(尤其是相向飞行的情况),以及对飞行状态监控不足”。

  调查人员发现,这名管制员并没有清楚的认识到当时的情形是多么紧急,“这次事件表明该管制员解决冲突的能力还不足”。

  具有讽刺意味的是,这名管制员在事发前还接受过第二次培训,并在事发之前三天获得了相应的培训合格记录,这更让澳大利亚航空服务局感到难堪。澳大利亚航空服务局由于缩短了这名管制员的培训课程,导致了这次“重大安全问题”,为此饱受外界批评。

  调查人员称:“由于该管制员没有受过相关培训,因而他并没有足够的能力来有效地处理这次紧急事故。”

  事发后,澳大利亚航空服务局也开展了调查,发现了11处安全隐患,并已采取措施弥补先前的不足,但到目前为止还有部分措施并未付诸实施。
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