[知识面拓展] 夜班后半段最危险？中断高发时段的生存指南

  2、局方的要求：

（1）适用于航线的《工作中断**程序》中，涉及的工作中断均来自CCAR-145《民用航空器维修单位合格审定规则》第 26 条。《工作中断**程序》程序正文中写明了程序的目的，即“生产实施过程中，当因休息或者交接班等原因需要中断维修工作时，应当做好记录和交接、确保维修记录的连续性，特制定本程序”，但程序全文均未对“工作中断”的含义和范围进行界定。而是采取通过描述程序目的以及后面的行文要求（交班和接班工作者），默认阅读者能领会和明白此“工作中断”的含义为仅涉及交接班（责任转移）的工作中断，不包含未产生工作责任未转移工作中断 。

（2）适用于定检的《WP-*** 维修工作**程序》中“工作中断”定义为“由于缺航材/人员疲劳等 导致流程调整超过 24 小时 ，视为工作中断”。本质上也是强调的是交接班的集体的工作中断的管理，和航线的区别在于“工作中断”后定检的接班人还有可能是工作者本人，下班回去休息待下次上班接着干，因此管理难度其实比航线大。

   （3）其他涉及工作中断的程序要求：《红色警告标记**程序》6.3.1.1飞机在下列情况下相关人员须使用红色警告标记悬挂/粘贴在飞机相应部位：在被中断的工作现场显著位置以悬挂红色警告牌的方式,提示此项工作未完成。但程序中全文均未对“被中断的工作现场”的含义和范围进行界定，可能存在不同人员解读不一致的情形。如，如果维修人员还在飞机上，但未在缺失的部件的现场，是否符合“中断的工作现场”界定，各方理解不一，而一线此类情形非常多。而修订记录显示此处是2022年修订，修订原因是根据《工作中断**程序》调整。若是依据《工作中断**程序》制定此标准的话，而该程序适用 “产生工作责任转移工作中断”，从而理论上认为《红色警告标记**程序》并不适用于未产生工作责任转移的工作中断。

（2）2022 年，W航 B-62**（737）检查发现 6 号船型整流罩后吊点螺栓丢失 ，定性一般维修差错。调查认为，施工者在 B-62**飞机 6 号船型整流罩恢复工作发生中断后，受其他工作影响，遗忘进行工作交接，且 B-62** 飞机出厂当天被安排至其它飞机执行工作，未参与飞机出厂检查，错失捕获差错的机会，导致该吊点螺栓未恢复到位。 调查认为：工作者违反工作程序要求 ，因工作遗忘未执行工作交接，未能在飞机出厂前捕获差错 ，是导致本次事件发生的直接原因。  

受当前航材保障影响 ，飞机存在大量非计划情况，并出现生产班组需同时负责多架次飞机定检工作的情况 ，同时因航材保障的不及时 ，还引发日常维修中出现一些不必要的工作中断 ，易造成工作者发生工作混淆、遗忘情况。调查认为 ：受航材保障影响，造成飞机非计划，导致班组出现定检工作 叠加及维修工作中断 ，存在诱发精力和焦点分散，出现工作遗漏情况，是导致本次事件发生的组织因素。

（3）2023 年 ，H航 B-54**（737）飞机，检查发现右侧固定着陆灯灯罩丢失，机身无损伤，定性一般维修差错。本次事件中，因当晚下雨，担心雨水淋湿灯罩内部件，施工者未严格按照AMM手册要求的步骤顺序施工，在完成着陆灯灯泡更换后， 临时固定灯罩上部3颗螺钉后进行灯光测试，在确认灯光测试正常后遗忘恢复剩余12颗螺钉，是造成灯罩丢失的直接原因。

本次事件中，施工者更换着陆灯时，主观认为着陆灯拆装工作较为简单，在工作准备阶段未依据 程序要求打印 AMM 手册，在测试结束后因注意力分散转移至其它工作场景造成工作中断，工作中断时部件未完成恢复的情况下未悬挂警告牌，后续遗忘恢复螺钉安装。调查认为，人员注意力分散产生工作中断，因未打印手册造成程序工作中断和工作回顾要求未能有效落实，最终导致遗忘恢复灯罩安装。

（2）2024年5月，HK检查发现右侧固定着陆灯更换工作中断后，着陆灯盖板仅用一颗螺钉固定，未在盖板处悬挂警告牌，不符合工作中断处理程序要求，现场纠正后工作者已在盖板处悬挂警告牌。

(3)2024年4月，ZZ检查B-18**飞机执行更换机长侧小桌板，发现工作者将PFD1和ND1的装饰盖板拆下后工作中断等待新件时，缺件位置未悬挂红色警告牌，不符合红色警告标记及挂签的使用程序中6.3.1红色警告标记的使用的要求。

（5）2024年3月，ZQ检查30**飞机更换机长侧座椅工作，发现座椅已拆走工作中断在等待航材，缺件处未设置红色警告牌。。

（6）2024年2月，ZZ检查B-58**飞机修复前厨房后部水槽小盖板工作，发现水槽小盖板已拆除，放置在厨房操作台面上，等待航材工作中断，工作者在客舱后部处理其他工作，水槽缺件处未设置红色警告牌

(1)抽查近半年的数据发现有6条涉及“个体工作中断”的监察问题。此类问题有些和B-54**飞机灯罩丢失事件中的个体工作中断后部件未完成恢复有相似之处，但实际风险大小需要根据现场情形和个体人员对自己的中断工作的管控方式来评估。而从标准的角度看，《红色警告标记及**程序》中在被中断的工作现场显著位置以悬挂红色警告牌的方式提示此项工作未完成的要求并不适用于个体工作中断，理由见之前的分析，以此为依据提问题是不严谨的。一线人员要是懂标准，其实是可以反驳指出依据适用的错误。

(2)从一线角度看，一线需要对某一条款有解读权，而不是质量监察员认定为准，最担心和最反感质量监察员僵化的理解和运用某一程序条款，不理解条款的适用范围和条件以及目的，就生搬硬套直接把一线套死，一线还无法挣脱。上诉情形的航线个体的工作中断行为数不胜数，根本抓不完，区别在于有些监察人员当作问题抓了，有些认为不是问题没抓，抓还是不抓的尺度在于监察人员，不在于一线人员，不利于实际开展工作。而这个解读权是建立在一定的标准水平基础之上，一线只有知道为什么程序/SOP这么写，来源和目的是啥，定义是啥，适用范围和条件是啥才知道条款是否合理规范。只有认知它，熟悉它，成为它，才能超越它。将来否决其它检查人员提的问题时，你才有能力跟检查人员PK。   

(3)从质量监察角度看，是不是就不能对上诉的个体的工作中断提问题了呢？担心程序标准缺失/不适用，顾虑到可能被一线反水，所以我干脆不管了，让一线班组和个体自己管。非也，非也！提监察问题有两种方式，一种是标准角度提问题，违反了某某手册/程序/SOP条款，另外一种就是从安全风险角度提问题，即此类行为有安全隐患，虽然没有标准依据，但有较大的风险，可能产生后果，也是可以提问题。前提是你必须和一线当事者和班组管理人员沟通好目的和原因，取得他们的认同后再提。但是如果一线认为你缺少标准无法把问题坐实，他们为了躲避问题故意不认同你的风险分析和判断怎么办呢？搁置争议，跟对方说可以先不提，但会反馈当地的生产和质量01，后续由他们定夺，他们要是认为属实，就再提；要是认为不需要，此事就放过。这样通过上级领导的介入评估和调解处理，既避免双方的直接对抗，又取得一线的理解和认同，还将一线实际的实际情况反馈了上级领导方便他们了解一线的实际情形。

(4)从安全风险角度提问题，需要具体问题具体分析，需要从点线面体多个维度综合评估分析判断。这个得结合实际情况，基于过程的思维去展开分析。中断后遗漏的触发条件是什么，实际发生的概率以及被系统捕获纠正的概率多大，个体和班组对此类中断工作有没有管控，管控效果如何，能否控制住风险；如果失控会产生什么后果，产生的后果能否被接受，搞清楚这些后再去沟通和提问题，一线才心悦诚服的理解和认同。

(5)举个实例，质量监察员检查飞机更换左前轮工作，发现工作者安装前轮后，由于安装螺钉打滑，需要更换螺钉，中断工作等待航材，现场未在螺钉处悬挂警告牌，这个是否存在遗漏风险，是否该从安全风险角度提问题呢？你得现场核实情况，如现场是已完成恢复就差缺陷螺钉更换，还是未完成恢复后续还需要安装外部盖板和更换缺陷螺钉，两者后续被捕获纠正的概率是不一样，因而风险程度也是不一样的。

现场是压根没管控，没人在现场，也没有挂警告牌提醒，全凭个人自己记忆去管，还是做了内部其它管控？如在FLB故障开项，或将缺陷写到该飞机的专门的故障记录表中，或是通报到班组微信群。如果一线有现场管控，如现场派了一个人专门等着恢复这个缺陷螺钉，而作为质量监察员的你还是认为因为现场未在螺钉处悬挂警告还是存在遗漏恢复的风险就直接提了问题，很可能双方就产生冲突了。质量监察员认为风险较大，而一线认为风险可控。如果执意当时提问题，一线认为你执法过严，刻意死板，只为了自己交差不顾实际情况，很容易事后反水，他们采取既然说服不了你不提该问题，那就当时不提出异议，等事后反馈时才提出没有多大风险且已有管控不是问题。从安全风险角度来说，虽然智者见智，仁者见仁，但个人认为此时风险还是可控的，一线对此工作中断是做了管控，安排专人进行了现场等待和跟踪，质量监察员不适合再直接提问题，质量监察员此时的应将更多关注点放到还有什么其它好的风险缓解措施能提供给一线，给一线强有力支撑，而不是紧紧关注这个能不能成为监察问题。如，可以建议此现场等待专人把此待完成工作发到班组群，让集体来监督和帮助，多一道保险，避免中途又去忙其它的还有遗漏。

此挂警告牌要求并无标准支持的情形下，质量监察员不适宜简单主观认为只要你不挂警告牌就有风险就可以提问题。因为挂警告牌不是我们的目的只是预防错漏的手段，手段不是唯一的，目的是唯一。以目的为最终目标,通过其它手段达到了预防错漏装的目的也可以，条条大路通罗马，无需只走你这条。当监察员认识到这一点，什么风险问题该正式作为监察问题，什么情形只是内部提醒，方向应该非常清晰了。当监察员和一线人员对安全风险问题的目标一致时，就容易达成共识，即使有分歧也属于操作层面的（官方正式公布还是内部提醒或者不做处理），而前面也给出该分歧的缓解措施，就是报当地生产和质量的01定夺。以上只是仅仅从一个小小层面做分析，实际需要考虑很多层面，非常考验质量监察员的‘风险管理和研判能力’，而这个也是质量从业人员的最基本的能力。

2、B-54**事件后GS出台了《做好维修工作现场交叉检查的**工作指令》，该指令的很形象具体，短期内取得了一定效果，核心思想是增加施工人员和交叉检查，由个体施工变为集体施工，将“独狼”变为“双狼”或者“群狼”。但有一个缺陷，该指令并无针对“独狼”发生后如何做缓解制定措施或者提示指导，缓解措施本质上是双重防火墙思想。双重防火墙需要增加组织人力投入，可能会降低班组工作效率，能否一致持续执行其实是打个问号的。而实际上不可能将所有的个体行为都变成集体行为，因此个体工作中断是不可避免的。

四、一线“个体工作中断”的情形和优秀应对经验

(3)比较优秀的班组管理的代表是GL的定检班组以及疫情期间的GL专项启封班组。他们的做法是，建立“定检工作中断纪实群”或者“启封飞机工作中断纪实群。该群只用于日常定检工作/启封飞机工作中发现问题通报群，防止因工作中断，遗忘问题处理，要求如下：1禁止发任何与当日工作问题反馈以外的任何内容，2.当日工作中没有第一时间完成的工作以及工作中发现的问题，需第一时间发群里纪实，当日放行前，由纪实人员回复闭环情况。早期我当质量监察员时，结合班组管理的风险以及个人经验给GL班组提了建议，建议GL班组和个人对个体自己中断的事给自己发微信或者给组内发微信提醒某项工作因为啥中断，后续什么之前要干什么。有自己记录或者有班组其他成员帮助监控，虽然繁琐，但利大于弊，孤军犯错造成整军被突防的事件就能避免。GL定检班组是最早认同采纳和执行该建议的，效果非常好。

五、小结和建议

先进性：程序应基于内部的质量安全问题整改、吸取外部单位不安全事件的经验教训、借鉴 外部单位或行业的优秀做法进行优化完善。

此处程序之所以未能融合和保持先进，可能的原因是标准认为 “个体工作中断”涉及人为因素，比较难做界定和统一规范要求，写出来不好执行，所以不写是最好的选择，而安全口也有类似的观点，所以干脆让基地以及个人自主管理。但实际上，程序条款不一定都要必须是一刀切的“应”，也可以给执行人灵活性和自主性，可以给“宜”和“可”。复杂多变环境下，如果过分强调“应”，易造成程序中的规定与实际已变化的情况不符，可以通过明确界定工作的基本原则以确保预期结果的实现。《管理体系认证基础》核心条款词汇：有