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春回大地农事忙，不负春光耕希望。当春风轻柔地拂过大地，唤醒沉睡一冬的土壤，春耕将承载着全年丰收的希望。它是大自然与人类的默契约定，是新一年篇章的开篇之笔，描绘着生机与希望，GD借农耕之意开展“手册员工－春耕”活动，3月播种希望。 通过耕地、施肥、驱虫等活动，深度植入“手册员工”理念，全方位推动维修作风向更严谨、更规范的方向迈进，锚定“提升维修质量、关注本质安全”核心，筑牢基地安全的坚实壁垒 。 春耕，让我回忆起上学时在土地上耕种的场景。我骨子里是农民，本身自带泥土气质，我喜欢春种秋收喜欢果树培育。我像农民一样相信劳作，相信耕种和收获。 我是农民出身，不是猎人出身。农民和猎人两者思考事情是不同的，猎人的全部注意力都在猎物本身，而农民的注意力在工作对象旁边的关键变量（光热水土）上。 你看哪个农民会对着庄稼大吼大叫、责怪它长得慢？不会的，农民不跟庄稼较劲，农民灌溉、施肥、除草，这都是在庄稼的周边使劲。 如果运用典型的农民做事方式，“手册员工”这件事，是不是能做得好且做得久，那不是我要聚焦考虑的事，我只要尽可能给这件事提供光热水土，我做完手头能做的事，然后坐下来，等它花开结果。 这种做事方式，非要总结的话，其实就是经常听见的那八个字：“只问耕耘，不问收获”。 一个农民，施肥除草灌溉耕耘干得再好，也不耽误老天爷刮风下雨、水旱灾荒。那怎么办？不管。把庄稼长不长这个事交给信念，然后专注于去找周边的关键变量。 今天就让我们运用农民思维去剖析“手册员工”的一个分支“读懂MEL”，去思考这个庄稼要如何耕种，它的关键变量是？ “读懂MEL”这个庄稼的关键变量有2个，一个是“人”，另外一个是“土”。 “人”，指人的能力和意识，涉及培训和学习，比较宽泛。今天只谈学习这个模块的小点，也是实际工作中发现大伙比较薄弱的地方，即“对MEL的前言的学习不足”。 “土”，指土壤“是否肥沃，是否松软”？“是否肥沃”指MEL“是否易读懂”，“是否松软”指MEL在现场“是否易获取”。 “是否易读懂”涉及2个模块 模块1：MEL条款本身的表达结构是否清晰。 模块2：MEL条款的内容及可能的重大风险是否显性化。 “是否易获取”也涉及2个模块 模块1：现场放行人员获取到整个MEL的途径和方式。 模块2：系统和组织对现场放行人员的帮助和技术支撑。 “是否易获取”的这2个模块不细细展开，因为公司目前已经集结资源去应对，我们的MEL/手册的电子化以及技术支援的复核的政策调整就是在确保“土地松软”。 本文重点关注“土地肥沃”（MEL结构清晰以及MEL重大风险显性化）和人“充分学习MEL的前言”这２块内容。 一、玩“三现主义”的穿越游戏。 我们先不开展论述，先做一个穿越游戏。模拟前期发生的一个MEL条款复核不足案例，根据丰田的“三现主义”穿越到现场。 假如你是B-5XXX事件当天的车间主管李某，你只有A320放行授权，没有A330机型授权也不熟悉A330的MT。在B-5XXX的现场，A330放行人员汪某和基地A330技术支援人员陈某说参照 MEL52-07-01A放行时，作为车间主管你是否有能力识别重大风险，指出条款不全，并果断叫停和纠正呢？ 下面就说说我自己的模拟，我有10年的A320的放行工作人员，也带过车间班组。扪心自问，假如我就是车间主管我就在现场，我会怎么做？ 答案是：大概率也是一样，无法发现和叫停。确切的说有８０%概率无法发现，还留有２０％的可能发现概率是留给我当天的运气和当天的状态是否足够敏锐。 为啥呢？ 我们利用“三现主义”穿越回现场，去看现物，去面对现实。 现场：飞机闪灯快要推出时突报故障，现场放行人员和技术支援人员都给了MEL条款，机组接受了该条款。该条款需要执行M项确认散货舱门关闭完好，作为车间主管的我没有A330机型，现场我最关心的是３点：１、我们的MEL是否匹配飞机现状２、M项是否完整执行没有错漏 ３、飞机能否顺利出港，能不能不延误，能否避免运行延误考核以及后续的延误报告。 现物：看MEL条款是否匹配现状。MEL52-07-01A按DOOR/OXY SD页面上的指示失效放行，附加条件是“(o) (m) 一个或多个可以不工作，只要每次飞行前目视检查确认相应的门关闭且锁定”以及后面对其的“注释：如果DOOR 警戒信息是由PSCU或至少一个临近电门导致产生的，在发动机起动时，增压将被抑制”，还有灰底字体的参考说明（见图a）。 我初步看MEL条款没啥问题，我只要确保目视检查确认相应的门关闭且锁定就满足了，机务主要负责依据AMM手册做M项。而AMM手册里并没有提到这个注释，那估摸这个注释以及后面的灰底内容是给机组O项的提醒和操作的吧，让机组视情再按照52-07-01/02/03完成其他O项的意思。 图ａ 且这个注释描述大意就是发动机时启动阶段，增压被抑制，又不是启动好发动机之后增压被抑制，貌似没啥风险，而且这么多年的A320放行经验看不会有啥特殊风险和后果。再看一下机组O项52-07-01A（见图b）好像对得上，都是抑制类的，需要设置构型啥的，没啥问题。 图ｂ 现实／现状：现场A330放行人员和技术支援A330人员都给了MEL条款，所有人包括我都没有提出条款不适用以及注释里面隐藏风险，而飞机马上要推出，再耽搁就会飞机延误，综合所有情况感觉没啥异常就是正常的故障处置，赶紧正常MEL放行保障吧，免得后续运行延误调查和考核。 而此次事件，放行人员知晓存在《关于 A330 飞机客/货舱门指示故障 MEL 放行的维护提示》材料，但在故障处置时未联想到维护提示内容执行工作。现场的A330放行资格人员包括复核的技术支援人员，对此处的相关放行条款阅读理解不到位，未正确理解MEL52-07-01A 注释内容的要求，在复核维修人员执行 M 项时，也未发现保留条款执行不完整。这是无法接受的，需要整改。 通过“三现主义”的模拟，大家也看出了，就是正常一个非A330资格人员，即使拥有多年丰富的放行经验也是无法识别此处的MEL条款不全和隐含重大风险，无法果断叫停并纠正错误。那这个是否正常？能否接受呢？是否需要整改呢？怎么整改呢？ 也许，从个体角度，大家会普遍认为一个只有的A320非A330资格人员，你不懂MT不懂这个A330放行条款注释的含义是个很正常现象，不需要关注。因为没有授权，不掌握很正常，可以接受。 但是，如果你用审核的思维，基于过程方法，风险前置和PDCA，会得出另外的结论。以组织和系统的角度看，这个现象不可接受，需要整改提升。 目前呈现的现象是：系统对识别和纠正错误的个人能力要求太高，没有厚厚的盔甲（没有熟悉掌握并运用A330MT的能力），就无法扛过这波攻击，就不能正常识别和纠正错误。对个人能力要求很高，本质其实是系统的结构支撑不足，系统有较重大的缺陷。 都是靠人的能力去应对才能把控，一旦人员能力在现场被其他事情干扰未被激活，一旦主观能动性不足，就很容易就击穿。人员是千千万万的，你很难确保每个人对每个机型，对每个系统，对每个MEL条款，对每个MT都完全熟悉和掌握，且现场紧急重要的事情很多，多个因素叠加对人员注意力和精力干扰很大。如果只强调人的问题，那就是仅关注和解决千千万万的个体以及后续新增的个体，难度很大。 所以，不光要解决人的能力问题，还要解决系统的支撑弱和防御不足问题，两条腿同时走路，才能稳稳当当。 换句话说，如果系统组织支撑和防御强悍，那么一个非A330资格人员，只要拥有多年放行经验，我就能现场识别此处有重大风险“MEL条款可能不全且风险高”，能果断叫停并纠正错误。这才是我们渴望和追求的系统，让普通的士兵具备将军级别的侦察和判断能力。 二、确保土地肥沃（MEL结构清晰和重大风险可视化） 结束这个穿越，回到我们前期的本文重点”确保“土地肥沃”，即确保“MEL结构清晰”和确保“MEL重大风险的显性化”。 空客系列的MEL的结构不清晰和空客系列的MEL条款内容的重大风险未显性化，这两是导致我们系统的支撑弱和防御不足的重要原因。 我们通过下面两幅图来说明空客系列的MEL结构不清晰的现象。现在要求机务、机组、运控一起记住并执行下面图１的符号。说出执行难度和你的感受。 好，换一幅图，现在要求机务、机组、运控一起记住并执行上面图２的符号。其中粉红是机务执行，黑色是机组执行，绿色是所有人执行，说出执行难度和你的感受。 大家看看，这两张图片有什么相同，又有什么不同呢？ 首先内容是一样的，都有相同的笔画；不同的是，这些笔画的排列规则不同，前后顺序不同；还有图２比图１多了颜色区分。换句话说，两幅图的结构是不一样的。 同样的内容，运用不同的结构传递给对方时，是否易读懂和易执行是完全不同的，从思维效果看，是思考和表达的效率不同。 图１需要机务、机组、运控一起识记和执行所有符号，而这些符号并没有直接告诉哪个是机务执行，哪个是机组执行，哪个是运控执行，哪个是三人一起执行，反正你们一起识记和遵守执行就行。 图２首先通过颜色区分了机务、机组、运控需要执行的符号，其次通过排列组合将机务的符号和机组的符号进行重组，形成了“世”和“田”两字，一目了然，非常清晰直白。 同样我们通过下面两幅图，来对比空客系列的MEL结构（图３）和波音的MEL结构（图４）差异，去看看同样是附加条件，两者识别和执行的难易程度。 图４一目了然，清晰直白。图３就是一锅炖，大融合，你们自己看着办，责任未清晰区分，反正你们一起识记和遵守执行就行，而到具体的执行时，需机务和机组再核实沟通确认。文件本身没有问题，但是结合“三现主义”，你会发现图４简单快捷，图３读懂和快速正确执行要困难得多。 因为空客系列的MEL结构不清晰，波音系列的结构清晰，所以说空客系列的MEL有较大的优化提升空间。 图３空客MEL 图４波音MEL 而“土地肥沃”的另一层面“MEL重大风险的显性化”，同样是波音系列较为优秀，空客系列有很大的提升空间。 对比之前的图ａ和图４，同样是注释，无论是注释的展示位置还是注释的文字内容，都是波音胜出。图ａ中空客的注释说得很隐晦不直白，隐性的要求没有显性化，没能引起高度的关注，导致所有人员（机务３人和机组２人）都没重视和警觉。如果图ａ的注释能像图４那样清晰直白，我相信即使我是一个非A330资格人员，只要有一些放行经验，我就能识别此处的MEL条款隐含的风险并果断叫停。 问题就是理论和实际有差距。我只是发现并解释另外一层问题，避免我们用正确的方法解决错误的问题。 至于如何让MEL结构清晰，如何让MEL的风险和注释显性化和可视化，因才疏学浅，我这里没有完整方案，需要涉及的有关岗位和部门自己思考和补充完善。 以下２点可供参考，从标准化的角度，可考虑加强融合性和先进性 。 1、将积累识别的优秀重大风险和缓解措施结合融入到公司可执行流程当中，必要时可直接在MEL添加警示。 2、关注重复性问题和集体性问题，尝试通过丰富MEL提示内容和聚焦关键字等方式，解决实际工作的痛点难点。 其实，空客也有MEL重大风险显性化做得很好的样例。例如，A320的MEL21-26-01A的★和警告文字（见图C）。前期，使用这个条款放行飞机时，时不时发生各地机务（我司和机场机务）做错M项，造成飞机无法增压返航的事件。MEL加了这个警告后，后期就未发生此类事件了。 图ｃ 三、“人员需充分学习MEL前言” 以上，我们解决了“土”的问题，接下来解决“人”的问题。人的问题，本次只关注学习层面，聚焦“人对MEL前言的学习不足”这个点。 这个点是普遍现象，是集体偏差和不足，希望能引起大家足够重视并加强。之所以敢下＂普遍＂这个描述，是因为现场调研和质量放行面试时，做过抽样和统计。我们拿“标牌”和“放行的附带条件”这2例子进行说明 标牌的放行面试：对于波音类MEL没有“标牌”字样，和对于空客类标牌栏是“NO”时，我们放行人员是否需要贴标牌，在哪里贴，贴的依据是什么？是程序还是MEL，不贴的依据又是？能不能即使是“NO”也可以自己决定贴？波音类和空客类有啥差别没？ 在做放行面试，我提此问题时，90％人员都是偏差的，而波音类标牌的回答更是100％的偏差。 例如，问到GF航的737MEL时，都是回答MEL没有“标牌”字样就可以不贴。而实际MEL的前言部分对GF航的标牌做了明确要求，见1.00-8页 "标牌"表明此项目不工作时，标牌内容及位置有具体要求，工作者需按要求执行和见1.00-１０页“对于每个不工作的项目，工作者必须贴标牌以通知和提醒机组和维修人员注意其技术状态。通常，标牌应贴在不工作项目的控制或指示附近。标牌的内容及安装位置可自行决定，除非 MEL 项目中有具体要求”。 而SD航的A320的MEL的“前言－手册使用说明”，第９页对SD航的标牌做了明确要求“标牌：放行条件可能会要求在驾驶舱挂标牌。在失效的设备、部件、系统、功能相关的操作杆和/或显示器上应清楚地挂上标牌，以告知机组，乘务组或地面工作人员相应设备的情况。然而，MEL中没有给出标牌要求，并不阻止使用者挂/贴标牌。★注释：相关文件有贴标牌要求的，须以文件要求为准。 放行附加条件现场调研：GL在做MEL的学习研讨时，发现人员（含一线/质量、员工/领导，成熟/未成熟人员）均对空客机型的MEL中的“放行附加条件中的标识（0）（m）以及附加的文字内容的含义和关系以及执行责任人”存在集体的普遍理解偏差。 其实，结合前面的论述，你估计对空客这个附加条件的结构不清晰有一定的认识，但这个不清晰到何种程度，实际会不会造成偏差，会不会造成现场疏忽，缺少深刻认识。理论总是空洞的，我们结合条款来看看吧。 模拟现场出题，看看你是否能正确回答呢？ 问题１：请看条款，A320的MEL21-26-01，请回答“附加条件中的标识（ｏ）（m）以及附加的文字内容的含义和关系以及执行责任人。 多数人的回答是： 标识（ｏ）（m），是告诉我们有ｏ或者m项，后面附加的文字是对ｏ项／m项关键内容的提示，机务、机组大家都要遵守，需要机组或者机务执行。如果属于ｏ项的内容就是机组执行，如果属于M项的内容就是机务执行。 但是机务也要提醒机组有ｏ项，提醒机组按照ｏ项完成具体操作（放行程序有要求）。至于机组ｏ项是否做对，那是机组的事，因为这是他们的基本技能，机务并没有职责和义务去检查和复核机组ｏ项操作的正确性。但从风险角度，放行需要知道机组有哪些ｏ项，大概操作啥，那些我现场可以核实确认的，就多看一眼。 正确的回答是： 标识（ｏ）（m），是告诉我们有ｏ或者m项，后面附加的文字属于放行属于附带条件，与(o)(m)标识压根没有关系。和ｏ或者m没有逻辑上的必然关系，压根不是ｏ项／m项关键内容的提示。实际观察后发现附带条件它包含４项内容，１、运行政策的要求２、ｏ项内容要点提炼３、m项内容要点提炼 ４、其他。 这些附带条件需要机务机组和运控一起严格遵守和执行。大家都需要关注，实际谁来执行，则需要根据具体的内容具体分析来具体判断，属于ｏ项提示就是机组执行，属于M项提示就是机务执行，属于运行政策就运控和机组执行，其他就是大家一起核实和执行。 具体见首都航MEL手册的第7页的原文使用说明见下： 附带条件：每个放行情况中有一个或多个要求，称为附带条件。附带条件用数字1)，2)，3)...编号。必须满足选择的放行条件所附带的条件。附带条件左侧的(o)标识、(m)标识或(o)(m)标识代表如下： (o)标识：代表有需要参考的操作程序 (m)标识：代表有需要参考的维护程序 (o)(m)标识：代表既有需要参考的操作程序也有需要参考的维护程序。此三种标识均与附带条件无关，附带条件无论机务、机组或者签派都要严格执行和遵守。 问题２：请看下图条款，A320飞机MEL21-23-01B D 中（ｏ）“确认COND SD页面上所有客舱管道温度指示工作正常”谁负责执行？ 机组O项操作要求见下: 多数人的回答是：这是ｏ项操作附带提示，这个是机组操作执行。 正确的回答是：这不是ｏ项操作附带提示，这压根和ｏ项没有任何关系，这个就是机务需要去核实和执行的，执行责任在机务。 哪机务怎么知道是他要做的呢，机务需要把机组的ｏ项完完整整的看清楚看明白，然后判断这个附带提示是否是ｏ项的子步骤，如果是子步骤就是机组来执行，如果不是，那就是机务执行。 这里的附带条件“确认COND SD页面上所有客舱管道温度指示工作正常和O项“COND SD页面上的客舱区域温度指示会被2个琥珀色交叉线代替，客舱区域温度调节失效。空调系统控制器将会控制FWD和AFT客舱管道温度，压根不是一个意思。因为，客舱管道温度是下图的③而客舱区域温度是下图的②。 管道温度和区域温度对应的SD页面指示 如果理解错了，以为是O项是机组执行，没有认真去看，万一运气不好实际未满足，就存在超差放行的可能和风险。 这个时候，你就会发现结构清晰的重要性，因为这样机务和机组都清晰明白各自的动作和职责要求（看图２）。如果结构不清晰，例如“附带条件都放在一起一锅炖”，没有区分和规律排列。那机务读懂和做对MEL就比较有挑战。 因为，你得看完所有附带条件并对照所有O项，然后才能区分和判断这条到底是机务做还是机组做。就如同图１，这么弯弯绕绕，这么多人次，这么多对照，这么多判断，这就埋了很多的坑。要全体不掉坑，是很有挑战的。 我们来看结构清晰的波音MEL（下图d）。附加条件的公共内容，M项内容、O项内容，是否有O、M项，执行责任极其清晰，也不用机务再去识别、对比和判断，当然就不容易错漏了。 四、 总结 综上，我们能得出以下结论： 1、空客类的MEL手册完整性没有问题，但结构不清晰，对用户不友好，不符合用户（机务/机组）的使用思维和习惯，易造成识别困难和执行偏差，有较大提升空间。 2、如果机务没有认真细致对待各航司MEL的前言，没有充分学习，就容易理解执行偏差，就是未完整“读懂MEL”。 图d 3、当然,也需要优化培训教材《最低设备清单的使用和XX提示》（见下图e），确保更完整和准确。 图e 五、 建议 1、基地：发警示材料，提醒全员注意空客类MEL的结构性缺陷，正确理解MEL手册的附加条件以及前面的(o)(m)标识的含义，避免执行错漏。要求全体放行人员细致学习所授权航司的MEL前言内容，避免仅凭经验导致偏差。 2、质量：摸底和搜集各属地人员对“空客MEL附带条件中的标识（ｏ）（m）以及附加的文字内容的含义和关系以及执行责任人”理解偏差率等相关数据和材料，待合适时机向TS提议提升和优化空客MEL的结构。 3、培训部：对齐MEL手册的前言中“附加条件”(o)(m)标识的说明及时修订培训材料《最低设备清单的XX和安全提示》。 六、 “千江明玥”给大家的结语 春播一粒粟，秋收万颗子。当手册精神融入维修人的血脉，"读懂MEL"的种子终将在规范之光的照耀下破土成林。深耕手册沃土，守护安全蓝天，这场永不停歇的"春耕"，正是机务人对生命最庄重的承诺。 庄稼人深知：风调雨顺靠天时，精耕细作在人为。正如优化MEL结构是为良种培土，强化前言学习是为幼苗施肥，唯有系统改良与个体觉醒双轮驱动，才能迎来航空安全真正的丰收季。
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787机组氧气系统中文培训手册
发表于 2025-4-15 16:24:27
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