2021年2月9日,也就是PK-CLC 737-500客机坠毁1个月后,印尼发布了该事件的初步调查报告:
http://knkt.dephub.go.id/knkt/ntsc_aviation/baru/pre/2021/PK-CLC%20Preliminary%20Report.pdf
2021年1月9日,一架波音737-500飞机,注册号PK-CLC,由Sriwijaya航空公司运营,执行从尼雅加达苏加诺哈达国际机场起飞,前往西加里曼丹省首府坤甸的定期客运航班,航班号是SJY182。根据提交的飞行计划,燃油续航时间为3小时50分钟。
UTC 7时36分(当地时间14:36),白天,SJY182航班从雅加达25R跑道起飞。飞机上有两名飞行员、四名乘务员和56名乘客。
在当地时间14:36:46 LT(当地时间),SJY182飞行员联系了航站楼东区(TE)控制员,得到指示“SJY182在起飞已识别,通过SID(标准仪表起飞)无限制爬升到FL 290”。飞行员复述了指令。
14:36:51 LT,飞行数据记录器(FDR)记录到自动驾驶(AP)系统在1980英尺的高度接通。
14:38:42 LT,FDR数据记录,当飞机爬过8150英尺时,左发动机推力手柄开始收回,而右发动机推力手柄位置保持不变。FDR数据还记录了左发N1下降,而右发N1保持不变。
14:38:51 LT,SJY182飞行员向TE管制员请求变更航向为075°,以避开天气状况,TE管制员批准了该请求。
14:39:01 LT,TE控制员指示SJY182飞行员在11000英尺处停止爬升,以避免与另一架从25L跑道起飞的目的地相同的飞机发生冲突。SJY182飞行员复述了该指令。
14:39:47 LT,FDR数据记录飞机的高度约为10600英尺,航向为046°,并且持续下降(即飞机向左转弯)。左发动机的推力手柄继续在回收。右发动机的推力手柄保持不变。
14:39:54 LT,TE控制员指示SJY182爬升到13000英尺的高度,SJY182飞行员在14:39:59复述了该指令。这是航班上最后一次记录的无线电传输。
14:40:05 LT,FDR数据记录的飞机高度约为10900英尺,这是FDR记录的飞机开始下降前的最高高度。随后,AP系统在该点脱开,航向为016,俯仰角约为机头向上4.5°,飞机向左滚转超过45°。左发动机推力手柄位置继续下降,而右发动机推力手柄保持不变。
14:40:10 LT,FDR数据记录自动油门(A/T)系统断开,俯仰角超过机头向下10°。大约20秒后,FDR停止了记录。最后记录的飞机坐标是5°57'56.21“S 106°34'24.86”E
14:40:37 LT,TE控制员呼叫SJY182要求飞机的航向,但没有收到飞行员的任何回应。在14:40:48 LT,飞机的雷达目标从TE控制器雷达屏幕上消失。
14:40:46 LT,TE控制员再次呼叫SJY182,但没有收到飞行员的任何回应。然后,TE控制员在最后一个已知的SJY182位置上放置一个标记,并通知主管SJY182的消失。主管随后向运营经理报告了这一事件。
TE管制员多次呼叫SJY182,还要求在SJY182最后已知位置附近飞行的其他飞机呼叫SJY182。然后,TE控制中心启动121.5 MHz的紧急频率,并在该频率上呼叫SJY182。所有的努力都没有得到SJY182飞行员的任何回应。
大约14:55 LT,运行经理向印度尼西亚搜救局(Badan Nasional Pencarian dan Pertolongan/BNPP)报告了这一事件。
15:42 LT,ATS商宣布SJY182进入不确定阶段(INCERFA)随后在16:43 LT宣布SJY182 进入遇难阶段(DESTRESFA)。
Maintenance Log Examination
飞机有两个故障保留项目(DMI:Deferred Maintenance Items),一个与副驾驶马赫/空速指示器有关,另一个与自动油门系统有关。具体情况如下:
2020年12月25日,航前检查发现马赫/空速指示器故障。由于无航材,维修工程师办理故障保留,DMI号 07956。根据该航空公司波音737最低设备清单(MEL),该项目被归类为C类维修。
2021年1月4日,更换了副驾驶侧的马赫/空速指示器,测试结果正常。因此,关闭了DMI 07956。
2021年1月3日,飞行员报告自动油门无法使用。工程师通过清洁自动油门计算机的插头解决了这个问题。重新安装后,自检(BITE)测试结果正常。
2021年1月4日,飞行员报告自动油门无法使用。工程师试图清洁自动油门计算机的电插头,但故障依旧,办理了故障保留,MDI号 07958。
2021年1月5日,工程师通过清洁自动油门起飞复飞(TOGA)开关纠正了DMI 07958中所述的问题,并在自动油门计算机上进行了自检测试。自检测试结果正常,然后关闭了该DMI。
斯里维贾亚航空公司波音737快速参考手册(QRH),MAN.1.7页,描述了失控飞行状态的改出程序如下。
以往失控飞行状态定义为无意中超出一种或多种以下状态:
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俯仰姿态大于25 度机头上仰
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俯仰姿态大于10 度机头下俯
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坡度角大于45 度
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小于以上参数,但飞行空速与条件不对应。
失控状态现在被认为是飞机在任何时间偏离预定飞行状态。飞机失控可包含俯仰或横滚角度偏离以及空速与飞行状态不对应。
下列动作代表了改出飞机的逻辑步骤。行动顺序仅作为指导,代表需考虑的一系列选项,应根据情况使用。在改出过程中,并非所有的动作都是必需的。如有必要,初始改出中使用最小俯仰配平。如果仅横滚控制无效且飞机未失速,才应考虑小心使用方向舵,以帮助横滚控制。
这些动作假设飞机未失速。任何姿态都可能出现失速,当抖杆器连续抖动并伴有下列一种或多种情况时,即可认为是失速:
如果飞机已失速,首先必须从失速状态中改出,使用升降舵使并保持机头下俯直至完成失速改出,且抖杆停止。
如果在调查过程中出现进一步的安全问题,KNKT将提请相关方注意,并根据需要发布安全建议。
在发布本报告时,已告知 Komite National Keselamatan Transportasi(KNKT)因该事件而采取的安全措施。
2021年1月11日至2月3日,民航总局对印尼境内所有波音737-300/400/500客机进行了专项检查。检查方面如下:
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适航指令(AD)合规性
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例行和主要检查实施
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持续分析监督程序的实施,包括处理
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重复性故障的识别
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飞行员培训计划的实施,包括避开天气和失控改出训练程序
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飞行员操作熟练度检查
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飞行任务时间限制和飞行员最近的经历
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执行DGCA关于COVID-19的通告
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2021年1月29日和2月4日,DGCA与飞机运营商和经批准的维修机构就重复性故障的处理展开了讨论
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2021年1月28日,DGCA开始与飞机运营商讨论失控预防和改出培训(UPRT)计划。
三佛齐航空公司维修质量部于2021年1月18日向维修控制中心和工程师发布了质量通告,以确保:
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重复性缺陷处理必须按照DGCA的安全通告和公司维护手册进行
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排故要按照飞机维修手册(AMM)、故障隔离手册(FIM)和图解零件目录(IPC)进行;
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按照质量程序手册(QPM)要求填写飞机维修记录
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遵循QPM和飞机维修程序手册(AMPM)中描述的串件程序
三佛齐航空公司于2021年1月20日向飞行员发出以下通告:
你收到这个通告是为了安全飞行。鉴于最近的悲剧,我们敦促所有飞行员提高意识,在职责范围内保持最高的专业精神和作风。这可以通过我们的许多指导来实现:
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遵循操作经验指导
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审查培训辅助工具
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通过主动监控飞机在飞行的每个阶段的状态,关注飞机的位置、姿态、飞机系统。
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关注飞机构型、推力杆位置/功率设置和飞行控制系统模式,任何时候飞机偏离预定状态都必须立即纠正。
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驾驶舱机组负责对任何异常进行清晰准确的记录,包括AML中的任何事件或异常观察、FRM(737NG)的使用和/或全面描述异常信息。
2021年1月28日,三佛齐航空公司的标准、质量和培训部门将失控改出训练作为培训大纲的一部分纳入了下一次航线定向飞行训练(LOFT)-飞行员熟练程度检查(PPC)中。
2021年2月2日,三佛齐航空公司质量和安全部向其运营部和技术部发布了安全建议。安全建议的详细内容见本报告的附录。
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