3U8633风挡玻璃空中爆裂脱落事件调查报告

liufu · 发表于 2020-6-2 14:51:39

本次事件的最大可能原因是：B-6419 号机右风挡封严（气象封严或封严硅胶）可能破损，风挡内部存在空腔，外部水汽渗入并存留于风挡底部边缘。电源导线被长期浸泡后绝缘性降低，在风挡左下部拐角处出现潮湿环境下的持续电弧放电。电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂。风挡不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落。

3.1 调查发现
(1) 2018 年5 月14 日07:07:05，B-6419 号机在B213 航路MIKOS 西侧约2.2NM 处，巡航高度9800m，驾驶舱右风挡玻璃出现放射网状裂纹。
(2) 07:07:45，飞机右风挡爆裂脱落，座舱失压，驾驶舱120VU 面板上有17 个C/B 跳出，飞机多个系统出现故障。
(3) 风挡爆裂时，责任机长和副驾驶均系着安全带，未系肩带。副驾驶身体瞬间被强大的外泄气流带离座位，后自行回到座位。
(4) 07:41:05，飞机在成都双流机场02R 跑道安全落地。机上128 人除副驾驶轻微伤、1 名乘务员轻伤外，其他人员安全。
(5) 因部分减速装置失效、飞机超重着陆、自动刹车和防滞功能失效，落地后3、4 号主轮易熔塞熔化，轮胎泄压。
(6) 责任机长和第二机长均为川航授权具备高高原运行资质的单飞责任机长，机组派遣和搭配符合规章要求。保障该航班的空管、维修、乘务人员资质符合规章要求。
(7) 事发期间天气适航，航路飞行高度层10000m 无重要天气，无鸟击、FOD 报告。
(8) 根据维修记录以及机组访谈，右风挡无外来物损伤。
(9) 事发前右风挡无故障信息，该风挡为原装机风挡，无离位维修情况。
(10) 川航针对B-6419 号机的维修方案符合空客适航文件要求。相关维修工程管理、航线维修、定检维修、特检维修记录未见异常，事发前飞机适航。
(11) 现场检查发现B-6419 号机左风挡气象封严损伤超过AMM 限制、Z-Bar 暴露，右下角的封严硅胶有破损。
(12) 18 部机载计算机送修后均未发现故障，其中WHC2 存有一条探测到的故障信息“561000 R WINDSHIELD”。
(13) B-6419 号机的DAR每4 秒记录一次座舱压差，07:07:45无座舱压差记录，07:07:46 的座舱压差未真实反映驾驶舱失压状态。
(14) 右风挡接线盒留存有内层玻璃碎屑，碎屑呈放射的细网状分布，局部位置的碎裂起点为基座外的导线过线处（风挡拐角位置）。电插头残存的加热和传感器导线端头位置有烧损情况。
(15) A 线所呈现的多孔状微观形貌符合潮湿环境下导线电弧放电特征，表明右风挡左下部拐角处发生过潮湿环境的电弧。
(16) 右风挡接线盒内部发现有明显水渍痕迹，C 钉接线端有大量腐蚀产物，表明接线盒内部有水汽侵入，腐蚀产物应为长时间浸泡后形成。
(17) 该型风挡生产中，在两层结构玻璃使用铝胶带包边，包边内存在空腔，在外部的气象封严和气密封严发生破损后，为水汽侵入，聚集和流动提供了条件。
(18) 试验表明，该型风挡气密封严硅胶有一定的耐候性；检查开裂的封严硅胶，发现封严硅胶与玻璃层的贴合面存在龟裂纹，裂纹有内层向外侧扩展；在70°C 条件下经去离子水浸泡后，封严硅胶体积和重量增加，拉伸性能下降。
(19) 同型风挡（SN:7014）接线盒内的加温导线与Z 型板间绝缘性测试未通过；接线盒内部存在水渍痕迹，C 钉处于水渍区域，C 线在接线端连接处腐蚀断裂。与事件风挡（SN:11394）插头现象相似。
(20) SGS 对返修的A320 系列风挡进行了检查，被检查的298 块风挡中有31 块存在水汽侵入接线盒的情况。
(21) 检查B-6419 飞机右风挡（SN:11394）制造记录, 温度传感器第3 次测试时的环境温度为22℃，温度传感器2 与3 的实测电阻值均为“615Ω”（制造标准：环境温度为22℃，温度传感器电阻值范围是596.5Ω至614.3Ω）。
(22) 抽样检查结果表明，风挡绝缘电阻值呈现出明显的离散性，目前AIRBUS 尚无风挡绝缘性测试的标准方法。
(23) 在A319 飞机取证的时候，JAR 25 修正案11 的ACJ25.775(d)未明确要求考虑风挡加温系统失效对风挡结构完整性的影响，A319 飞机风挡结构符合性验证时未考虑。
(24) WHC 无法监控到处于正常工作电流范围内的电弧（可能为潮湿环境下的电弧）。
(25) 在双层结构玻璃破裂的失效模式下，A319 飞机风挡不能承受9800m 高度巡航时的座舱压差。

3.2 调查结论
根据中华人民共和国民用航空行业标准《民用航空器事故征候》（MH/T 2001—2015）3.11 条“未被列为事故的航空器结构受损或发动机解体，包括非包容性涡轮发动机失效”，该事件构成一起运输航空严重征候。

本次事件的最大可能原因是：B-6419 号机右风挡封严（气象封严或封严硅胶）可能破损，风挡内部存在空腔，外部水汽渗入并存留于风挡底部边缘。电源导线被长期浸泡后绝缘性降低，在风挡左下部拐角处出现潮湿环境下的持续电弧放电。电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂。风挡不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落。

报告pdf文件：

SWCAAC-SIR-2018-1_最终报告_附录1Ref_12-14.pdf

SWCAAC-SIR-2018-1_最终报告_附录1Ref_1-7.pdf

SWCAAC-SIR-2018-1_最终报告_附录1Ref_8-10.pdf

SWCAAC-SIR-2018-1_最终报告_附录1Ref_11_part1.pdf

SWCAAC-SIR-2018-1_最终报告_附录1Ref_11_part2.pdf

SWCAAC-SIR-2018-1_最终报告_正文.pdf

原文地址：https://safety.caac.gov.cn/index/initpage.act