关于B-6383事件的初步调查报告

zhuomu · 发表于 2013-10-6 09:07:46

[paragraph] 我转发这个报告的主要目的是想让同行一块意义，在这个报告里飞机这样碰撞的失误究竟在哪个环节？三个人托飞机、那个是主要负责人，是戴耳机这个人还是监护人呢、还是驾驶舱这个人呢？遇到问题主要听谁的？在你们公司拖飞机以谁为主、戴耳机这个人还是别的什么人？怎么个程序？
以下是复制pdf文件的内容，如有乱码或者看图需求，请下载附件，由于附件是扫描版，所以文字识别不是100%

航空不安全事件调查报告
上海维修基地[2013 年] 004 号签发:

关于B-6383 事件的初步调查报告
上海维修基地完成了对B-6383/A321 飞机左侧升降舵与防吹墙碰撞事件调查，现将调查情况报告如下:
一、事件描述
201 3 年9 月29 日上午， B-6383 飞机从812#机位调整至80#机位。在推行至80#机位准备进机位时，上海国际机场地面服务有限公司(以下简称"上海地服" )的牵引车推行飞机向后移动，飞机与后方防吹墙发生碰撞，造成飞机左升降舵外侧损伤。
二、事件调查
l 、事件经过
9 月29 日上午7: 15 ，上海维修基地维修人员朱国强接MCC 通知，将B-6383 飞机从812#机位调整至80#机位。
成立拖机小组，机上人员:朱国强，地面指挥员: 杨鹏，地面监护员:赵景。
7: 40 ，牵引车到位，将飞机从812#机位推出。途中因避让正常出·港航班临时推入816#机位，约十分钟后推出继续往80#机位推行。
8: 15 ，在98#机位前的滑行道上，杨鹏与白班维修人员陈成交接，陈成在机下担任指挥员，戴耳机与朱国强保持联系，基地总值班孙跃伟接替赵景作为监护员，白班人员王熬在80#机位等待飞机。继续推行到96#机位前，为避让进港飞机，停留约五分钟，然后继续往80#机位推行。整个过程中，等待与避让进出港飞机共四次，共用时约一小时。牵引车一直保持将飞机往后推的方式进行行驶。
8: 40 ，飞机推到80#机位后方，孙跃伟观察到飞机此时位置已经可以拉入机位，并且此区域后面有防吹墙，使用对讲机通知朱国强飞机不要再往后推，停止牵引车，可以牵引进机位。朱国强发出指令给陈成，陈成手势示意牵引车停止推行，牵引车停止。
此时，陈成从飞机右侧转移至飞机左侧，同时孙跃伟向80#机位廊桥靠近准备观察飞机进机位情况。朱国强提示陈成注意后方距离。这时，牵引车驾驶员将牵引车驾驶室升起，给出手势询问是否移动飞机，并在未经陈成任何反馈的情况下自行启动了牵引车前进。
这时，陈成正在使用耳机与机上的朱国强进行通话，在耳机线的拉动下，下意识地跟着飞机前进。孙跃伟发现飞机向后移动，立即快速走向飞机尾部进行观察。在飞机移动约6 -7 秒时，孙跃伟发现飞机与防吹墙存在危险接近的情况，用对讲机向朱国强发出立即停止牵引车移动的指令。朱国强接到指令后立即通知陈成叫停牵引车。陈成收到朱国强指令后，大声向牵引车驾驶员叫喊停止，并同时发出停止牵引车的手势。此时飞机与防吹墙碰撞。牵引车开始移动至飞机碰撞防吹墙，飞机移动距离为5.5m，过程经历13 秒。
2 、人员资质
陈成: 2 011 年7 月参加机务工作，勤务人员，经过勤务相关培训、牵引飞机培训与安全教育，记录齐全，符合资质要求。
朱国强: 1999 年7 月参加机务工作，浦东航线车间值班经理， AV 专业， A320 系列飞机T2 维修资格，安全教育和培训记录齐全，符合资质要求。
孙跃伟: 1995 年1 月参加机务工作，浦东航线车间经理，当日基地总值班， ME 专业， A320 系列飞机T2 维修资格，安全教育和培训记录齐全，符合资质要求。
3 、相关程序的执行情况
1 )依据国航《航线维修管理手册工作程序)) LM GS 003 ((飞机牵引管理规定》对当事人进行调查，在飞机推行过程中，人员配置、沟通手势、飞机监护均按照程序执行。因未判断出牵引车再次向后移动，飞机尾部没有监护员。
2 )依据行业标准MH/T3011. 3-2006 <<民用航空器的牵引)): 4. 5 牵引车驾驶员负责驾驶牵引车，按规定路线及地面标志牵引航空器。在正常情况下，根据指挥员的口令稳步启动牵引车牵引航空器和缓慢减速牵引车停止牵引航空器... ....
4 、80#机位区域状况
80#机位地面标志线有飞机滑入线，飞机推出线、停止线及滑出线，此桥位后方与左侧有防吹墙。
国航飞机多次调整机位，但调整至80#机位为第一次。

5 、风险评估情况
上海维修基地颁布了《关于浦东小型飞机( A320 系列和B737 系列)航前拖飞机的风险报告))，其中对航前飞机调整机位中拖飞机的风险进行了说明和评估，提出飞机调整机位时间为飞机出港高峰，与其他出港飞机频繁发生冲突，途中容易堵塞和冲突。上海地服牵引车驾驶员业务不够熟练，容易造成安全隐患。(基地于9 月26 日向上海分公司生产指挥中心负责人提交此报告)
上海维修基地浦东航线车间已针对调整机位工作做出风险提示，并要求在执行调整机位过程中，增加人员配置，加强监护。此次工作过程中，车间值班经理朱国强直接参与此项工作，在机上指挥，当天基地总值班领导孙跃伟作为监护人员参加此次工作。
6 、牵引车委托情况
国航在上海两场的飞机牵引工作，由国航上海分公司与上海地服签署协议，上海地服提供牵引车与驾驶员执行飞机牵引工作。上海维修基地是通过上海分公司与上海地服联系，对飞机牵引工作进行指挥与监护，与上海地服在业务上没有对标。
7 、损伤情况
左升降舵外侧出现破损，经测量，破损部分尺寸上部: 62cm 下部:118cm。水平安定面外侧撞伤，横向破损23cm。
三、原因分析及存在问题
1 、原因分析
1 )牵引车驾驶员选择了长距离推行飞机的方式，在接近80#机位时选择了错误路线进行牵引。
2 )牵引车驾驶员升起驾驶室，虽给出手势示意继续往后推，但在未经过指挥员的任何手势和反馈的情况下开车前进。
3 )在飞机继续往后移动的过程中，指挥员正集中精力在使用耳机与机上联络，在耳机线的拉动下，下意识地跟着飞机走，未给出紧急停止的指令。监护员在飞机移动后，意识到飞机后方危险，采用了不正确的方法，向机尾快速移动观察，没有直接阻止牵引车。
2 、调查中发现的相关问题
1 )飞机在向后推行时，脱离了滑行线，进入复杂区域。指挥员和监护员没有意识到飞机已经从正常牵引路线进入地面没有标志线的复杂区域。牵引车驾驶室升起，监护员和指挥员判断飞机要向机位拖行，开始做飞机向前拖入80#机位的监护准备，没有对机尾进行监护。
2 )将飞机调整至80#机位的工作为第一次，双方对地面标志线和区域情况不熟悉，且牵引车驾驶员一直使用推行飞机的方式行驶，不适合长距离调整飞机位置时使用。
3 )上海维修基地对各机位牵引各种机型飞机的风险进行了分析和排查，虽然针对飞机调整机位过程中容易产生冲突、牵引车驾驶员业务不熟等风险制定了措施，但对于风险源分析不够全面和具体，指挥员和监护员在应急情况下的处置能力不够，缺乏实际训练和操作。
4 )上海维修基地与上海地服没有建立直接交流机制，对于牵引飞机工作中的沟通方式不一致，双方对监护飞机的职责分工不明确、工作配合随意、安全意识不强。上海维修基地对上海地服监管不有效。
四、结论
这是一起牵引车驾驶员未按地面标志线推行飞机，并在未得到指挥人员的指令的情况下自行启动牵引车;指挥员和监护员未采取有效紧急措施，导致飞机发生碰撞的不安全事件。
五、预防与纠正措施
1 、基地立即召开安全紧急会议将此事件向全体维修人员进行通报此事件，详细梳理和排查牵引飞机的风险隐患，制定在飞机牵引的应急(危险)情况下的有效措施F 防止飞机刮碰。当出现牵引车驾驶员未按指令推行飞机或未按规定路线及地面标识牵引飞机的情况时?要求指挥员应立即停止牵引飞机。
2、基地建立"举手报告n 制度，增强风险意识，在安全生产条件不具备、隐患未排除、安全措施未落实、人员资质与配置不到位的情况下，必须立即停止当前工作，进行举手报告，在未采取有效措施之前不得执行维修工作。
3、基地组织维修人员对上海两场各机位牵引飞机路线进行培训并进行风险排查，找出具体风险源，制定具体措施，发布风险提示，使全体维修人员了解风险点，掌握应对措施。
4、基地定期组织应急情况下的演练，提高应急处置能力。
5 、上海维修基地与上海地服建立直接沟通机制，明确工作职责，统一牵引飞机的工作标准。
六、人员处理情况
对此事件中相关责任人处理情况，另行报告。
主送:民航华东管理局
抄送:上海分公司、工程技术分公司质量部
事件调查人员:黄嘉明
CCA-QM-078R 1
联系电话: 021-62686513
共7 页

xueluren · 发表于 2013-10-6 09:46:19

特车和机务的对讲机不是同一频道？需要监护员用对讲机通知机上，机上用耳机通知指挥员，指挥员给特车打手势，喊叫？这是什么逻辑，绕了一大圈，不出问题才怪呢。我们这儿特车和航线机务都是一个频道，监护员或指挥员直接指挥特车。

白龙 · 发表于 2013-10-6 12:21:17

大体描述一下了都不知道什么东西啊~~~

tianhao · 发表于 2013-10-6 13:28:30

当然是戴耳机的啊，信号员，程序规定的！

zhuomu · 发表于 2013-10-6 13:51:09

tianhao:当然是戴耳机的啊，信号员，程序规定的！ (2013-10-06 13:28)

你拿分啦！好样的！

起航 · 发表于 2013-10-6 14:34:45

是戴耳机的啊

caucsmiler · 发表于 2013-10-6 15:00:48

转发什么啊，原帖呢

caucsmiler · 发表于 2013-10-6 15:02:08

最好是贴出来啊

1054867723 · 发表于 2013-10-6 15:19:00

谢谢分享

621108 · 发表于 2013-10-6 15:40:37

妈呀看楼上说的到时有点玄乎啊不同的频道交流还是比较麻烦啊

621108 · 发表于 2013-10-6 15:46:05

应该是戴耳机的吧主要是我没的做着一块具体的不知道是谁在操作的

东风 · 发表于 2013-10-6 15:52:59

这个要看具体情况具体分析了

东风 · 发表于 2013-10-6 15:57:52

沟通方式的问题啊

qianlong66 · 发表于 2013-10-6 21:56:55

那肯定是带耳机的咯

兔匪先生 · 发表于 2013-10-7 10:53:28

光看问题是戴耳机的，看题目没看明白说什么。。觉着应该附上原帖链接

mojingxue · 发表于 2013-10-7 11:40:00

具体情况具体分析

zhuomu · 发表于 2013-10-8 10:38:21

xueluren:特车和机务的对讲机不是同一频道？需要监护员用对讲机通知机上，机上用耳机通知指挥员，指挥员给特车打手势，喊叫？这是什么逻辑，绕了一大圈，不出问题才怪呢。我们这儿特车和航线机务 .. (2013-10-06 09:46)

你的评论非常正确，拖飞机戴耳机是总指挥、总观察，在地面牵引飞机的过程中是戴耳机人与驾驶舱及拖车司机联系的枢纽。

tank407 · 发表于 2013-10-8 10:49:59

教训啊

xueluren · 发表于 2013-10-8 11:39:14

zhuomu:你的评论非常正确，拖飞机戴耳机是总指挥、总观察，在地面牵引飞机的过程中是戴耳机人与驾驶舱及拖车司机联系的枢纽。 (2013-10-08 10:38)

呵呵~多谢~

llystc · 发表于 2013-10-8 13:36:16

还是看具体分析

空中飞人 · 发表于 2013-10-8 18:18:55

勤务员指挥拖飞机，我们的组长哪里去了。

于 2013-10-08 18:23:13 连续回帖自动追加:
拖飞机戴耳机是总指挥、总观察，

龙飞 · 发表于 2013-10-8 18:37:58

都有责任，没有及时纠正。

wayofwin · 发表于 2013-10-8 22:48:27

机场设计有问题

marygirl0530 · 发表于 2013-10-9 08:39:28

人为因素

xy8701 · 发表于 2013-10-13 23:03:17

从报告上看，推车也脱不了关系。

caac涵 · 发表于 2013-10-14 10:29:28

没听说过这回事

av小胖 · 发表于 2013-10-15 12:15:02

只信官方发言

330320 · 发表于 2013-10-15 19:05:24

这么多领导托飞机，还出了事儿·········

senny · 发表于 2013-10-22 08:33:17

沟通不到位

foxfu309 · 发表于 2013-11-2 21:21:59

哎~一言难尽啊

帐号		自动登录	找回密码
密码			立即注册

[谈天说地] 关于B-6383事件的初步调查报告

回 tianhao 的帖子

回 xueluren 的帖子

回 zhuomu 的帖子

国航

实名认证

中国民航大学

南航

在线王

南京航空航天大学

东航

中国民航飞行学院

南昌航空大学

广州民航职业技术学院

GAMECO