事故报告：CRJ Loss Of Thrust On Both Engines

levin · 发表于 2013-5-19 22:20:55

事故报告：CRJ Loss Of Thrust On Both Engines Crash of Pinnacle Airlines Flight 3701
Bombardier CL-600-2B19, N8396A
Jefferson City, Missouri
October 14, 2004

Contents
Figures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vi
Abbreviations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii
Executive Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x
1. Factual Information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.1 History of Flight . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.2 Injuries to Persons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.3 Damage to Airplane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.4 Other Damage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.5 Personnel Information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.5.1 The Captain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.5.1.1 Pilot and Simulator Instructor Interviews Regarding the Captain . . . . . . . . . . . . 8
1.5.2 The First Officer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.5.2.1 Pilot and Simulator Instructor Interviews Regarding the First Officer . . . . . . . . 10
1.6 Airplane Information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.6.1 Powerplants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.6.2 Systems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.6.3 Maintenance Records . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.7 Meteorological Information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.8 Aids to Navigation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
1.9 Communications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
1.10 Airport Information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
1.10.1 Air Traffic Control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
1.11 Flight Recorders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
1.11.1 Cockpit Voice Recorder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
1.11.2 Flight Data Recorder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1.12 Wreckage and Impact Information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1.12.1 Powerplants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
1.12.2 Systems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
1.13 Medical and Pathological Information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
1.14 Fire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
1.15 Survival Aspects . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
1.16 Tests and Research . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
1.16.1 Aircraft Performance Study . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
1.16.1.1 Climb to 41,000 Feet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
1.16.1.2 Aerodynamic Stall and Upset Event . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
1.16.1.3 Descent and Glide Performance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
1.16.2 Cockpit Voice Recorder Studies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
1.16.3 Engine Tests . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
1.16.4 Load Control Valve Simulation Study . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
1.17 Organizational and Management Information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
1.17.1 Ground School and Simulator Training . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
iv Aircraft Accident Report
1.17.1.1 Upset Training . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
1.17.1.2 High Altitude Climbs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
1.17.1.3 Double Engine Failure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
1.17.1.4 Stall Recognition and Recovery Training . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
1.17.1.5 Crew Resource Management Training . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
1.17.1.6 Leadership Training . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
1.17.2 Flight Manuals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
1.17.2.1 High Altitude Climbs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
1.17.2.2 Double Engine Failure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
1.17.2.3 Stall Protection System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
1.17.2.4 Flight Operations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
1.17.3 Federal Aviation Administration Oversight . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
1.18 Additional Information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
1.18.1 Oxygen Mask Use During the Accident Flight . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
1.18.2 Core Lock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
1.18.3 Previous Related Safety Recommendations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
1.18.3.1 Core Lock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
1.18.3.2 Crew Professionalism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
1.18.3.3 Flight Data Recorder Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
1.18.4 Federal Aviation Administration Notice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
1.18.5 Bombardier All Operator Message . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
2. Analysis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
2.1 General . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
2.2 Accident Sequence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
2.2.1 Climb to 41,000 Feet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
2.2.2 Aerodynamic Stall and Upset Event . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
2.2.3 Double Engine Failure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
2.2.3.1 Performance of the Double Engine Failure Checklist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
2.2.4 Communications With Air Traffic Controllers
and Management of Forced Landing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
2.2.5 Accident Sequence Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
2.3 Flight Crew Training . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
2.3.1 High Altitude Training . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
2.3.2 Stall Recognition and Recovery Training . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
2.3.3 Double Engine Failure Training . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
2.4 Flight Crew Professionalism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
2.4.1 Part 91 Operations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
2.4.2 Industrywide Issues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
2.4.2.1 Pilot Responsibilities . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
2.4.2.2 Operator Responsibilities . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
2.5 Quality of Flight Data Recorder Data for Regional Jet Airplanes . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
3. Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
3.1 Findings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
3.2 Probable Cause . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
4. Safety Recommendations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
4.1 New Recommendations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
4.2 Previously Issued Recommendation Reiterated and Classified in This Report . . . . . . . 75
4.3 Previously Issued Recommendations Resulting From This Accident Investigation . . . 76
5. Appendixes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
A: Investigation and Hearing. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
B: Cockpit Voice Recorder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
C: Pinnacle Airlines’ Double Engine Failure Checklist
at the Time of the Accident. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
D: Pinnacle Airlines’ Revised Double Engine Failure Checklist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
E: Core Lock Safety Recommendation Letter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

路飞 · 发表于 2013-5-20 06:26:32

故障分析好啊

guanjian · 发表于 2013-5-20 08:32:23

故障分析

f214216709 · 发表于 2013-5-21 08:46:45

事故分析呀，可惜英文看不懂。哈哈

xuezhiyuyun · 发表于 2013-5-21 23:56:07

全英文的吗

xzhzl · 发表于 2013-7-10 23:41:20

挺好的

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